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Therapie mit hochfrequenten Strömen, Kontraindikationen. Eine Leseprobe.

von Pieter am 03. Mai, 11:44 Uhr

Hochfrequenter Wechselstrom ist primär eine Anwendung die elektrisch gut leitendes Gewebe bis auf einer Tiefe von etwa 5 cm sehr effektiv Wärme erzeugt mit Folgen wie Durchblutungsverbesserung, Schmerzlinderung und verbesserter Dehnbarkeit. Wahrscheinlich haben die elektromagnetischen Wellen auch (schwer nachweisbare) nicht-thermische Effekte. Damit die erwähnten Effekte auftreten, muss eine bestimmte Gewebetemperatur erreicht werden. Anhand der spärlich vorhandenen Literatur ist es möglich, ungefähre Angaben zur Dosierung zu machen.

Sämtliche Referenzen finden sich im Buch

Kontraindikationen Therapie mit hochfrequenten Strömen

Es wird im Nachfolgenden bei den Kontraindikationen nicht unterschieden zwischen HF im pulsierenden oder im kontinuierlichen Betrieb. Dies, weil bis heute nicht mit Sicherheit feststeht, ob pulsierender HF Anwendungen rein athermisch sind. Aufgrund der unklaren Wärmeentwicklungsmuster im Gewebe und der Tatsache, dass die Geräte nicht immer das leisten was sie sollten (Shields et al 2003) erscheint es sinnvoll Vorsicht walten zu lassen. Viele Kontraindikationen für therapeutische Anwendungen basieren nicht auf Studien sondern auf Annahmen und auf den Einsatz des gesunden Menschenverstandes, siehe die Fallschirmstudie von Smith und Pell (2006). Außer der Kontraindikationen gibt es bei HF Anwendungen eine Anzahl Vorsichtsmaßnahmen zu berücksichtigen. Diese werden separat erörtert.

  • Metall im Behandlungsareal. Eins vorweg: Metall ist nicht gleich Metall. Rostfreier Stahl hat andere elektrische und magnetische Eigenschaften als Titanlegierungen. Letztere reagieren weniger auf magnetischen Felder (wie beim MRT) und sollten sich weniger erwärmen. Ein Freipaß für eine HF Anwendung ist dies keineswegs.
  • Metall leitet ausgezeichnet und wird im elektrischen Feld selbst nicht erwärmt. Da sich die Feldlinien aber auf das Metall konzentrieren kann das umliegende Gewebe stark erwärmt werden, was zu lokalen Verbrennungen führen kann. Metall im magnetischen Feld kann sich sehr wohl stark erwärmen mit dem gleichen Ergebnis. Aufgrund der Streuung gilt auch Metall im Körper in der Nähe eines Applikators als Kontraindikation. Als Sicherheitsabstand nimmt man dazu 1 Meter an. Dies weil die Wellenlänge von KW im Körper auf weniger als einen Meter reduziert wird. Besonders heikel sind Cerclagen aus Metalldraht die im Körper als Spule funktionieren und eine starke lokale Auswirkung haben können.
  • Intrauterine Kontrazeptiva (IUC's) die Metall enthalten stellen laut einigen Untersucher keine KI dar (Nielsen et al 1979, Heick et al 1991). Nielsen et al berechneten für ein Model einer KW Anwendung (kapazitiv, kontinuierlich, 150 W, 20 min, Elektrodenlage unklar) eine intrauterine Temperaturzunahme von 1,6°C. Heick et al stellten bei einer Gruppe von 6 Probandinnen eine intrauterine Temperatur von 38,1°C fest nach einer Anwendung von 20 Minuten auf Minode Stufe 3 mit einer Diplode und eine Siemens Ultratherm® 608. Zur Messung wurde der Kupferdraht einer Spirale um einen Thermometer gewickelt. Die Autoren beurteilen die Anwendung als absolut sicher (perfectly safe). Die Hersteller der HF Geräte sind dennoch entschieden ganz anderer Meinung. Aufgrund der weiter oben erwähnten Gründen (unklare Wärmeentwicklung, unklare Leistung) und aufgrund der fehlenden großangelegten Untersuchungen mit verschiedenen HF-Anwendungen betrachtet der Autor das Vorhandenseins eines IUC als absolute Kontraindikation für eine lokale HF Anwendung.
  • Wie Kunststoffe auf HF reagieren ist unklar. Rechenmodelle zeigen, dass es wahrscheinlich nicht zu einer Erwärmung kommt. Ob das Material aber strukturell verändert wird ist unbekannt. Wie resorbierbares Osteosynthesematerial auf HF reagiert ist ebenso unbekannt. Es wird deshalb empfohlen auch hier auf lokale HF Anwendungen zu verzichten.

Draper hat Fallbeschreibungen publiziert, in denen er Patienten beschreibt, die trotz liegendem Osteosynthese-Material mit pulsierendem KW behandelt wurden. Dies als Vorbereitung auf eine Mobilisation. Während einer früheren Untersuchung hatte man die Behandlungsparameter an gesunden Probanden ermittelt (Draper et al 1999).

  • (Draper 2004) Patientin St. n. Ellbogentrümmerfraktur, versorgt mit Platten und Schrauben. Behandlungsparameter: 27,12 MHz, 800 Hz, Puls 400 µs, Ø Leistung 48 W, 20 Minuten, Monode (200cm²) faradisch abgeschirmt, 57,6 kJ, 288 J/cm². Da dies das erste Mal war, dass Draper HF mit Metall im Behandlungsareal einsetzte, wurde die Patientin gut überwacht. Das Ziel war, das verkürzte Gewebe genügend zu erwärmen, damit es besser dehnbar wird. Dazu muss die Temperatur auf mindestens 40°C erhöht werden. Es wurden keine Temperaturmessungen vorgenommen. Die Patientin verspürte eine milde Wärme (gentle warmth). Nach etwa 6 Sitzungen (nicht genau aus der Publikation ersichtlich) wurde ein Teil des Osteosynthesematerials entfernt weil dieses der Patientin störte und der Chirurg konnte weder am Material, noch am Gewebe irgendwelche Veränderungen feststellen.
  • Seiger und Draper (2006) beschreiben 4 Patienten nach Sprunggelenkfrakturen und postoperativen Bewegungseinschränkungen mit liegendem Osteosynthesematerial. Die Patienten wurden vor der Mobilisation mit puls-KW behandelt, Parameter Standard Draper wie oben. Die Patienten erwähnten keine negative Ereignisse, die Mobilisationen verliefen erfolgreich.
  • Draper beschreibt 2011 die erfolgreiche Mobilisations-Behandlung nach Vorbehandlung mit puls-KW von 7 Patienten mit unterschiedlichen Frakturen und Luxationen, wovon zwei mit Metall im Behandlungsareal. Er verwendete immer die gleiche Parameter: 27,12 MHz, 800 Hz, Puls 400 µs, Ø Leistung 48 W, 20 Minuten, Monode (200cm²), 57,6 kJ, 288 J/cm².
  • (Draper 2013) Patient St. n. Humerusschaftfraktur, Versorgung mit einem Marknagel (O-Ton metal rod). Es wurden zwei Thermokoppel platziert, einen auf 2,6 cm Tiefe, angeblich in direktem Kontakt mit dem Metall, was bei einer Marknagelung schwierig gewesen sein dürfte, der zweite Sensor lag gleich tief im Muskelgewebe. Anwendung: 27,12 MHz, 800 µs Puls, 400 Hz, Ø Leistung 100 W, Monode (200cm²), 120 kJ, 600 J/cm². Nach 20 Minuten gaben beide Sensoren einen Temperaturanstieg von 4,5°C an. Die Parameter muten hier eigenartig an und der Autor dieses Buches meint, es könnte sich hier um einen Druckfehler handeln. Draper hat nämlich immer die gleiche Parameter verwendet, hier scheinen die Werte der Pulsdauer und Frequenz verwechselt zu sein. Draper war für Kommentar nicht erreichbar. Schade, da die Temperaturmessungen nicht irrelevant sind.

WICHTIG: Drapers Untersuchungen relativieren die vermeintlichen Risiken von puls-KW ein wenig. Messungen an Kaninchen mit Implantaten aus Titanlegierungen (Ye et al 2013) zeigen keine starke lokale Erwärmung nach MW mit 25 W/15 Min, Wang et al (2015) behaupten das Gegenteil und beschreiben Hitzeschäden, allerdings mit einer höheren Dosis (40 W/20 Min). Da es aber außer der einen Messung mit Mängel von Draper (2013) keine seriös gemachten in vivo Studien am Menschen zu diesem Thema gibt betrachtet der Autor in diesem Falle Metall im Behandlungsareal bis auf Weiteres als absolute Kontraindikation für eine HF-Anwendung.

  • Das Vorhandenseins eines Schrittmachers bzw. eines implantierten Defibrillators (ICD) stellt eine absolute KI dar. Solche Geräte sind heutzutage zwar besonders gut abgeschirmt, trotzdem tauchen in der Literatur immer wieder Warnungen auf hinsichtlich Störungen solcher Geräten in elektrischen und magnetischen Felder (Donnely et al 2007, Mattei et al 2016, Samuels et al 2020). Patienten mit implantierten Hörgeräten oder Neurostimulatoren wie bei M. Parkinson dürfen ebenfalls nicht behandelt werden. Die Elektroden können sich stark erhitzen und dies hat bei einem Parkinsonpatienten zum Tode geführt (Nutt et al 2001, Ruggera et al 2003) und bei einem anderen zu vorübergehenden einseitigen Muskelkrämpfe und Sehstörungen (Roark et al 2008).
  • Durchblutungsstörungen im Behandlungsareal wie Ischämien, ausgeprägte Ödeme, Thrombosen oder eine erhöhte Blutungsneigung wie bei Patienten unter Antikoagulanz, nach frischen Verletzungen, Hämophilie-Patienten. Falls die Zirkulation die entstandene Wärme nicht abtransportieren kann, kann es zu lokal unerwünscht starke Temperaturanstiege kommen (Lehmann 1990). Zhang et al (2011) und Fang et al (2015) beschreiben in diesem Zusammenhang mehrere Fälle von Penis-Nekrosen nach MW Behandlung nach einer Zirkumzision.
  • Schwangerschaft. Wir wissen aus Tierversuche, dass hohe HF-Dosen zu Entwicklungstörungen beim Fetus führen können (Brown-Woodman et al 1988, Lary et al 1982). Studien beim Menschen liegen verständlicherweise nicht vor (Shields et al 2003). Ob es sich hier um einen thermischen oder athermischen Effekt handelt ist unklar. Es gibt in der Literatur eine einzige Publikation wo der Autor drei Frauen beschreibt die im ersten Trimester ihrer Schwangerschaft unverhofft mit KW behandelt wurden (Imrie 1971). Zwei hatten eine normale Geburt, die Kinder seien wohlauf. Eine Frau erlitt angeblich eine Fehlgeburt aber es wurde keinen Fetus gefunden. Imrie meint, dass die Gefahr einer solchen HF-Behandlung übertrieben wird, billigt aber trotzdem die Anwendung von KW-Therapie bei Schwangeren nicht.
  • Sensibilitätsstörungen im Behandlungsareal. Da es bereits für gesunde Probanden sehr schwierig ist, eine Temperaturzunahme bis 2°C wahr zu nehmen, leuchtet es ein, Patienten mit einer lokal gestörten warm-kalt Sensibilität erst gar nicht zu behandeln.
  • Akute Infektionen, Fieber. Bakterielle Infektionen könnten sich ausbreiten. Fieber ist eine allgemeine KI für vielen therapeutischen Anwendung weil man dem kranken Organismus ja nicht noch mehr Streß zufügen möchte.
  • Menstruation ist keine absolute KI für eine Behandlung am Rücken oder Bauch sondern eine relative. Eine Wärmeapplikation (wie Fango auch) könnte die Blutung verstärken. Es gibt Hinweise, dass eine wiederholte KW Behandlung im Beckenbereich den Menstruationszyklus ändern kann, handfeste Belege hierfür gibt es nicht (Shields et al 2002).
  • Schnellteilendes Gewebe wie Epiphysenfugen und Tumoren. Regionen mit noch aktiven Epipysenfugen sollten nicht behandelt werden bis das Wachstum abgeschlossen ist, da es zu Wachstumstörungen kommen könnte. Die Aktivität der Fugen ist nicht im ganzen Körper gleichzeitig abgeschlossen. So sind zum Beispiel die Epiphysenfugen im proximalen Schulterbereich (Humeruskopf, Akromion etc) erst ab etwa 20-21 jährig geschlossen, um den Ellbogen herum ab 15-18, beim Handgelenk 17-19 und um das Knie herum ab etwa 19-20 jährig, ähnlich wie beim oberen Sprunggelenk. Dabei sind die Fugen bei Mädchen durchwegs 2-3 Jahre früher geschlossen. Tumoren im Behandlungsareal, ob maligne oder benigne, sind eine absolute KI da man keine Metastasierung stimulieren möchte. Bei den Hoden sollte man aufpassen, da eine Temperaturzunahe zur Infertilität führen könnte und man nicht genau weiss, wie das schnellteilende Gewebe auf die HF-Anwendung reagiert.
  • Gewebe dass mit Röntgenstrahlen behandelt wurde. Damit ist nicht die Diagnostik gemeint. Es hat sich gezeigt, dass solches Gewebe nach einer HF-Behandlung im Sinne einer Sensibilisierung stärker auf die Röntgen-Strahlung reagiert (Rhoon und Visser 1988).
  • Patienten mit kognitiven Störungen. Falls ein Patient nicht im Stande ist zu verstehen was die Behandlung beinhaltet und wie er im Falle einer Überwärmung zu reagieren hat ist die Anwendung absolut kontraindiziert.
  • Keine HF Anwendung bei Patienten mit Schmerzen unklarer Genese. Tuberkulose ist in Westeuropa zum Glück selten aber keineswegs verschwunden. Patienten mit diffusen Knochenschmerzen aufgrund einer nichterkannten chronischen Osteomyelitis kann man durchaus mal begegnen. Im Zweifelsfall nicht behandeln und den Patienten zum Arzt zurücküberweisen.

Vorsorgsmaßnahmen, allgemeine Sicherheitshinweise

  • Wenn die Haut erwärmt wird, fängt man an zu schwitzen. Die Schweißperlen können sich im HF-Feld stark erhitzen. Dies gilt selbstverständlich auch für feuchte Verbände im Behandlungsareal. Kleidungsstücke aus Kunstfasern nehmen den Schweiß in der Regel nicht gut auf und sollten abgelegt werden, wie sonstige Bekleidung des zu behandelnden Bereiches selbstverständlich auch. Der Hinweis, dass Kleidung welche die Zirkulation im Behandlungsareal einschränkt abgelegt werden soll ist wohl überflüssig. Man will ja sehen was man macht. Eine Narbe kann auf eine Operation hindeuten oder, nicht auszuschließen in der heutigen Zeit, auf Granatsplitter o.Ä. Es gibt Patienten die eine Operation verneinen und anschließend begeistert von ihrer neuen Hüfte erzählen.
  • Aus hygienischen Gründen und wegen der Schweißbildung sollte man ein Tuch aus Frottierstoff zwischen den Applikator und die Haut platzieren. Besonders bei adipösen Patienten kann sich in Hautfalten Schweiß ansammeln. Elektroden und Strahler sind selbstverständlich vor jeder Anwendung zu desinfizieren.
  • Personen mit einem Hörapparat oder einer implantierten Hörprothese sollten ihr Gerät abstellen sobald sie den Raum betreten wo ein HF-Gerät betrieben wird. Die Geräte können sonst anfangen sehr laut zu pfeifen. Während einer Behandlung muss ein Hörgerät entfernt werden. Patienten mit implantierten Hörprothesen dürfen nicht behandelt werden.
  • Kreditkarten, ID-Karten mit Chip und dergleichen, Mobiltelefone, e-Readers, Personal-Such-Piepser usw. sind unbedingt von eingeschalteten HF-Geräten fern zu halten. Ebenso sollten im gleichen Raum wo ein HF-Gerät benutzt wird gleichzeitig keine andere Elektrotherapiegeräte betrieben werden da diese gestört werden können und es zu unangenehmen Intensitätssprünge kommen könnte.
  • Schmuck, wo auch immer am Körper, ist zu entfernen, dazu gehören auch Haarspangen und Uhren, smart oder klassisch, überhaupt alles aus Metall. Bitte den Geldbeutel mit Kleingeld und Kreditkarten aus der Hosentasche entfernen und die entfernte Sachen unbedingt im Blickfeld des Patienten ablegen. Den Patienten ihren Schmuck selbst wieder anlegen lassen (für den Fall dass später etwas verloren geht).
  • KW und wahrscheinlich MW können bei Träger von Kontaktlinsen lokale Überwärmungen verursachen (Scot 1956). Die Publikation ist schon älter, es gibt aber leider nichts Aktuelles zu diesem Thema. Kontaktlinsenträger sollten bei KW und MW Anwendungen im Kopfbereich ihre Linsen entfernen.
  • Therapeutinnen die schwanger sind oder es werden möchten sollten sich nicht in der Nähe eines eingeschalteten HF-Gerätes aufhalten, die Sicherheitsdistanz beträgt 1 bis 2 Meter. Die Literatur ist hier eindeutig. Die Geräte geben große Mengen Streuenergie ab (Shields et al 2004, Gryz und Karpovicz 2014, Shah und Farrow 2014, Andrikopoulos et al 2017, Koutsojannis et al 2018) und Therapeuten nehmen es mit den Sicherheitsvorkehrungen leider nicht immer all zu genau (Shields et al 2002, 2003) oder sind zu wenig über die korrekte Handhabung informiert (Guirro et al 2014). Bei den Streuwerten ist mangelnde Wartung ein wichtiger Faktor, vor Allem bei älteren Geräten (Guirro et al 2014). Es gibt keinen Zusammenhang zwischen das berufshalber ausgesetzt sein an HF elektromagnetische Wellen und Fehlgeburten, Frühgeburten, Totgeburten und Fertilitätsproblemen (Ouellet und Stewart 1993). Es wurde aber einen Zusammenhang nachgewiesen zwischen angeborenen Fehlbildungen und ein niedriges Geburtsgewicht bei männlichen Neugeborenen (Ouellet-Hellstrom und Stewart 1993, Shields et al 2003). Larsen (1991) hat in Dänemark 4021 Therapeutinnen hinsichtlich ihrer Schwangerschaft und Arbeitsbedingungen befragt und stellte bei den exponierten Therapeutinnen ebenfalls fest, dass ihre männliche Nachkommen ein niedrigeres Geburtsgewicht hatten und außerdem, dass das Geschlechterverhältniss leicht aber signifikant in Richtung Mädchen verschoben war. Da diese Zahl von vielen verschiedenen Faktoren abhängig ist und seit 1985 jährlich ändert, weist der Autor darauf hin, dass das Ergebnis mit Vorsicht interpretiert werden muss. Feychting hat in ihrem Review 2005 das Thema KW- und MW-Therapie und Schwangerschaft nochmals aufgegriffen und erklärt, dass die zur Verfügung stehende Information nicht ausreicht, um irgendwelche Schlüsse zu ziehen. Die untersuchte Gruppen seien zu klein gewesen und die retrospektive Designs hätten zu viele Möglichkeiten für Fehlern erlaubt.
  • Therapeuten die häufig mit oder in der Nähe von MW-Geräten arbeiten (> 5 Std/Tag) scheinen sich öfter über Müdigkeit zu beklagen (Anguera und Gianini 2014). Die Autoren konnten nicht ausschließen, dass noch zusätzliche Faktoren eine Rolle spielen. Nur jede 5. Therapeut in ihrer Stichprobe (n=193) hatte irgendwelche Sicherheitsmaßnahmen beachtet.
  • Adipositas ist keine Kontraindikation für eine HF Behandlung. Wegen der hohen Energieverlusten im Fettgewebe kann aber bei sehr übergewichtigen Patienten nicht mit einer wesentlichen Tiefenwirkung gerechnet werden. Außerdem besteht die Gefahr einer starken oberflächlichen Überhitzung.
  • Wegen der Streuung der elektromagnetischen Wellen muss bei der HF Therapie spezielles Mobiliar benutzt werden. Dazu gibt es Stühle und Liegen die ohne Metallteile konstruiert sind. Von der Verwendung herkömmlicher Liegen oder Patientenbetten ist dringend abzuraten.
  • Zum Schutz der Augen bei MW Behandlungen im Kopfbereich, z.B. einer Sinusitis, gibt es spezielle Brillen aus Draht die wie ein Faradaysche Käfig die Augen abschirmen. Augen seien einerseits gefährdet weil sie nicht über einen kühlenden Kreislauf verfügen, andererseits scheinen MW an sich, also ohne den thermischen Effekt, das Auge schädigen zu können (Carpenter und van Ummersen 1968). Auch Therapeuten sollten sich bewußt sein von der Tatsache, dass MW in hoher Dosierung auf Dauer die Augen schädigen könnten (Cutz 1989).