Elektrostimulation bei Inkontinenz. Leseprobe.

Die Referenzen finden sich im Buch

Es würde den Rahmen des Buches sprengen, sämtliche Aspekte der Inkontinenz ausführlich zu besprechen, dazu gibt es gute Fachbücher. Im Nachfolgenden wird deshalb nur auf einige allgemeine Aspekte eingegangen.

Urininkontinenz bezeichnet die Unfähigkeit, den Harn zurückzuhalten, Stuhlinkontinenz ist die Unfähigkeit, den Stuhl zurückzuhalten. Von beiden gibt es eine Anzahl Untergruppen. Bei der Harninkontinenz handelt es sich am häufigsten um eine Belastungs- oder Stressinkontinenz, eine Drang- oder Urgeinkontinenz (English, to urge = drängen), oder eine Kombination der beiden.

Eine Stressinkontinenz ist gekennzeichnet durch Urinverlust als Folge eines Anstiegs des intraabdominalen Drucks bei körperlicher Anstrengung, dies führt zu einen Anstieg des Blaseninnendrucks, der in diesem Fall den maximalen Harnröhrenverschlussdruck übersteigt. Dies tritt zum Beispiel auf beim Husten, Niessen, Lachen, Treppensteigen oder Springen. Bei der Dranginkontinenz tritt ein starker sog. imperativer Harndrang auf, der nicht korreliert mit dem Grad der Blasenfüllung, der Patient hat dauernd das Gefühl zu müssen. Der leichte Form nennt man auch überaktive Blase oder (nervöser) Reizblase. Beim Mischbild treten die Symptome zusammen auf.

Außer Medikamentöse und operative Maßnahmen mit implantierten Stimulatoren gibt es die Möglichkeit, eine Inkontinenz mit einer NMES/TENS anzugehen ( Allon 2019, Mazur-Bialy et al 2020). Die Methode ist in vielen Fällen erfolgreich, obwohl der letzte Cochrane Review selbstverständlich die übliche Mängel der beurteilten Studien auflistet: zu kleine Gruppen, keine Kontrollgruppen, keine Blindierung, unterschiedliche Behandlungsparameter, usw. Trotzdem kamen die Autoren 2017 zum Schluß, dass die Methode eine wertvolle Ergänzung zu den üblichen Therapien darstellt und dass eine solche Behandlung unbedingt mit einer gezielten aktiven Therapie kombiniert werden soll (Stewart et al 2017).

Die NMES wird entweder mit normalen (Klebe-) Elektroden durchgeführt, wobei die Elektroden an verschiedenen Stellen angebracht werden können. Zum Beispiel sakral, zur Stimulation der sakralen Nerven, am medialen Unterschenkel zur Stimulation des N tibialis posterior oder auf den sensiblen Ast des N. pudendus: bei Frauen auf den N. clitoridis, bei Männer auf den N. dorsalis penis (Abb).

Bei asymmetrisch kompensierten Impulsen kommt die Kathode auf die zu reizende Stelle. Bei symmetrisch kompensierten ist es egal. Man kann auch spezielle Sonden verwenden die vaginal oder rektal eingeführt werden, damit man nahe am N pudendus im Becken rankommt (Abbildung).

Spezialelektroden. ©Schwa-Medico AG,D-35630 Ehringshausen, mit freundlicher Genehmigung

Der Gebrauch einer solchen Sonde ist effektiv, kann aber zu Infektionen führen (Dmochowski et al 2019). Solche Sonden verfügen manchmal über Drucksensoren womit man die Leistung de Beckenbodenmuskulatur beurteilen kann. Therapieerfolge stellen sich oft nach wenigen Behandlungen ein und es ist naheliegend die weiter oben besprochenen zentralneurologischen Mechanismen zumindest teilweise dafür verantwortlich zu machen (Anmerkung: im Buch wird tiefer auf dieses Thema eingegangen).

Die verwendete Parameter sind sehr heterogen (Berghmans et al 2000). Es wird mit verschiedenen Stromformen gearbeitet. Meistens handelt es sich um TENS-artige, niederfrequente Ströme, es kommen aber auch mittelfrequente Ströme zum Einsatz, entweder premoduliert (endogene Interferenz, also im Gerät) oder tetrapolar, exogen, klassisch nach Nemec, eine Methode wovon wir wissen, dass sie nicht funktioniert aber trotzdem lokal eine sensorische Wirkung entfalten kann.

Wie unter TENS dargelegt, finden Patienten die MF Anwendung oft angenehmer als TENS, ein Vorteil den man bei Anwendungen in diesem empfindlichen Bereich ausnutzen kann.

Die Stimulationsparameter unterscheiden sich hinsichtlich der Frequenzen, der Phasendauer und der Stimulationsintensität und man hat bis heute noch keine optimale einheitliche Kombination der Parameter gefunden. La Rosa et al (2019, 2x) empfehlen unter Berufung diverser Reviews eine Stimulation mit 50 Hz für die Behandlung einer Stressinkontinenz und mit 10 bis 20 Hz für die Behandlung einer Dranginkontinenz, dies mit der subjektiv höchstmöglichen Impulsintensität. Die 15 bis 30 Minuten dauernde Behandlung sollte täglich erfolgen während 4 bis 12 Wochen.

Die Parameter mögen einen Hinweis darauf sein, dass an der Wirkung dieser Anwendung - außer bei der neurologisch bedingten Inkontinenz und bei operativen Anwendungen- die Verbesserung der Kinästhetik über die Sensorik beteiligt ist, sie unterscheiden sich nämlich nicht wesentlich von der NMES bei einem M quadriceps femoris.

P-PTNS

Ein sehr interessanter Ansatz hat man bei der perkutanen Stimulation des N. tibialis posterior (Percutaneous Posterior Tibial Nerve Stimulation P-PTNS) (de Wall und Heesakkers 2017). Bei dieser Anwendung zielt man darauf ab, über den N tibialis posterior via Querinformation den sakralen Plexus zu stimulieren und eine Neuromodulation zu bewirken. Neuromodulation wird hier definiert als Effekt von crosstalk zwischen sympathischen und parasympathischen postganglionäre Nervenendigungen und Synapsen, die eine Veränderung der am Entleerungsreflex beteiligten Nervensignale verursachen sollen (de Groat et al 2015, Janssen et al 2017).

Dazu wird entweder eine Nadel so nahe wie möglich beim Nerv platziert und elektrisch stimuliert oder man verwendet herkömmliche Klebeelektroden (Ramírez-García et al 2018). Die Methode hat ihre Wurzeln in der traditionellen Chinesischen Medizin. Akupunkturisten benutzen anscheinend seit Jahrhunderte zur Behandlung der Inkontinenz unter Anderem den Aku-Punkt MP6 (Milz-Pankreas 6 = Sp6 = Spleen 6) (Janssen et al 2017) und die Lokalisation von diesem Punkt entspricht der Stelle, wo man den erwähnten Nerv stimuliert. MP6 ist ein sog. Meisterpunt bei allen geburtshilflich-gynäkologischen Indikationen.

P-PTNS. Nadel drei Querfinger proximal der Oberkannte des med. Malleolus. Aus Knowles et al 2015, mit freundlicher Genehmigung

Die P-PTNS wird gewöhnlich während 12 Wochen, 2 bis 3 mal wöchentlich angewandt und dauert 30 Minuten. Stimulationsparameter: 20 Hz, 200 µs, bis 10 mA. Die Intensität wird hochgeregelt, bis die Fußsohle anfängt zu kribbeln und der Großzehe flektiert oder die Zehen gespreizt werden. Nach diesen 12 Wochen werden monatliche Unterhaltungssitzungen empfohlen. Die Methode wurde anfänglich sehr skeptisch empfangen, nachdem aber Finazzi-Agro (2010) und Peters et al (2010) mit gut gemachten RCT's die Effektivität der Behandlung bestätigt hatten, waren auch die größten Skeptiker überzeugt und die Methode ist nun in den Behandlungsrichtlinien mehrerer internationalen Gremien aufgenommen (International Continence Society, American Urological Association, European Association of Urology) (Janssen et al 2017). Bei einer Stuhlinkontinenz scheint die Anwendung keine Wirkung zu haben (Knowles et al 2015).

Stimulation des N tibialis posterior mit Klebeelektroden. Kathode auf MP6. ©Schwa-Medico AG, 35630 Ehringshausen, mit freundlicher Genehmigung

Relevante Untersuchungen zum Thema

Zur Effektivitätskontrolle bei dieser Anwendung werden gewisse Standardmessungen durchgeführt. Außer verschiedene Fragebögen zur Lebensqualität hält man die Anzahl Inkontinenzepisoden fest und wird mit Slipeinlagen der Urinverlust über einen bestimmten Zeitraum beurteilt.

• Ramírez-García et al haben 2018 an Patienten mit einer überaktiven Blase die Wirkung perkutaner PTNS (P-PTNS) verglichen mit der transkutanen PTNS (T-PTNS). Zur Erinnerung: bei der perkutanen Version wird eine Nadel in der Nähe des N tibialis posterior platziert, die zweite Elektrode ist eine normale Klebeelektrode die in der Nähe platziert wird, oft auf der Fußsohle. Bei der T-PTNS benutzt man zwei normale Klebeelektroden, eine direkt über den Nerv (5 cm kranial des medialen Malleolus), die zweite wenige cm weiter kranial oder unter der Fußsohle. Parameter für beiden Gruppen: 20 Hz, 30 Min, 12 mal, 1/Wo. Intensität: Kribbeln in der Fußsohle und Flexion der Großzehe. Nach der Behandlungsserie zeigten beide Gruppen die gleiche Besserung im Vergleich zur Kontrolgruppe. Wegen der geringeren Belastung, ohne Nadel, sei die transkutane Version zu bevorzugen. Diese Methode ist auch zuhause einfach durchfürbar.
• Jacomo et al (2020) haben die Wirkung von T-PTNS (10 Hz, 200µs, submotorisch, 30 Min) verglichen mit einer transkutanen sakralen Stimulation (Klebeelektroden distal der SIPS paravertebral über S2-S4, 10 Hz, 700 µs, 30 Min, Intensität je nach Toleranz) und fanden beide Anwendungen bei der Behandlung einer überaktiven Blase bei älteren Personen effektiv. Die T-PTNS hatte den größeren Effekt.
  
• Scaldazza et al (2017) haben die Wirkung von P-PTNS (Standardparameter) als Solobehandlung verglichen mit einer Elektrostimulation mit einer intravaginalen (IV) Elektrode (30 Min, 30 s 20 Hz, 30 s 5 Hz), kombiniert mit Beckenbodentraining. Beide Gruppen zeigten deutliche Verbesserungen wobei die P-PTNS (ohne BB-Training) effektiver war.
• Correia et al (2013) haben bei Frauen mit einer Stressinkontinenz die Behandlung mit einer IV Elektrode verglichen mit normalen Klebeelektroden (1 Paar suprapubisch, 1 Paar auf die Tubera ischiadicum). Parameter für beiden Gruppen: 50 Hz, 20 Min, 4 s ON, 8 s OFF, 2 s Anstieg, 2 s Abstieg, Toleranzgrenze. Beide Gruppen zeigten nach 12 Sitzungen (2/Wo) signifikante Besserungen wobei die IV Gruppe die größere Kraftzunahme der Beckenbodenmuskultur zeigte.
• Guo und Kang (2018) haben bei Schlaganfall-Patienten mit einer Urininkontinenz TENS angewandt. Parameter: 1 Paar Elektroden auf S2 paravertebral, 1 Paar beidseits auf halber Distanz zwischen SIPS und Tuber ischiadicum, 50 Hz, 250 µs, 10 s ON, 30 s OFF, 30 Min, Intensität bis zur Toleranzgrenze. Dies täglich während 10 Wochen. Die verum Gruppe war signifikant besser als die Kontrolgruppe.
• Elmelund et al (2018) haben bei Frauen mit einer inkompletten Querschnittlähmung und Inkontinenz die Wirkung von Beckenbodentraining alleine und BB-Training kombiniert mit Elektrostimulation mit einer IV Elektrode verglichen und fanden keine Unterschiede beim Endergebnis. Parameter der Stimulation (es wurden 2 unterschiedliche Programme nacheinander benutzt) Zuerst 40 Hz, 250 µs, bis 10 min, 30 Kontraktionen von etwa 10 s mit 10 s Pause wobei die Frauen mitspannen sollten. Danach 10 Hz, 250 µs, 10 bis 20 Min kontinuierlich wobei die Frauen sich entspannen sollten. Intensität jeweils Toleranzgrenze.
• Tan et al (2019) konnten nach einer Analyse von kontrollierten Studien zur Behandlung der Stuhlinkontinenz und Konstipation nachweisen, dass auch in den Kontrolgruppen signifikante Besserungen auftraten. Dies weist auf einen nicht zu unterschätzenden Plazeboeffekt hin und sollte beim Einsatz dieser Methode bei diesen Diagnosen berücksichtigt werden.