TENS
Transkutane elektrische Nervenstimulation

Parsenn

kreutner-medico


Ziel der TENS (oder TNS) ist die Stimulierung afferenter Nervenfasern zur Schmerzlinderung oder Trophikverbesserung.

Grundsätzlich ist also jede Form von Reizstromtherapie eine transkutane Nervenstimulation, Gleichstrom, UR, DD und Interferenz also auch.
Heute wird der Begriff (leider) hauptsächlich benutzt zur Bezeichnung kleiner batteriebetriebener Elektrotherapiegeräte für die Heimbehandlung.
TENS ist aber kein Gerät sondern eine Anwendung.

Obwohl jeder Geräte-Hersteller seine manchmal exotisch anmutende "spezifische" TENS-Art anbietet, kann man die TENS-Anwendungen in 4 Hauptgruppen unterteilen die sich in der Wirkung grundsätzlich unterscheiden:

Die 4 TENS-Arten

Als MM-TENS (Mickey Mouse-TENS) bezeichne ich "TENS nach Art des Hauses".
Diese TENS-Form läuft unter "exotisch" und möchte eher Einfluß nehmen auf den Umsatz des Herstellers als auf die Schmerzen unserer Patienten...


Es werden meistens symmetrische, oder asymmetrische kompensierte (biphasische) Impulse verwendet. Es fließt dabei also kein Ionenstrom und es treten im Gewebe netto keine chemische Veränderungen auf. Deshalb können normale Klebe-Elektroden verwendet werden.

Es wäre aber ein Irrtum zu glauben, dass alle TENS-Geräte NUR kompensierte Impulse verwenden! Ein verbreitetes TENS-Gerät mit erfreulich vielen Einstellungsmöglichkeiten (fängt mit "D" an und hört mit "oltron®" auf) produziert nicht-kompensierte Impulse, also Achtung Verätzungsgefahr!

Viele eher billige Geräte erlauben nur den Einsatz der vom Hersteller favorisierten, manchmal recht exotischen Programmen. Diese Programme haben haben eher einen kommerziellen als einen therapeutischen Hintergrund. An Geräten für die Heimbehandlung die etwas mehr kosten, sollte man Phasendauer und Burst-Frequenzen einstellen können, wodurch eine Vielzahl an Möglichkeiten zur Verfügung steht. Die einfachere und entsprechend billigere Geräte erlauben mit ihren fest vorprogrammierten Standard-Einstellungen nur Behandlungen für Standard-Problemen.
Tja, und ich warte seit 1979 auf meine erste Standard-Behandlung ...

Da sich bei den modernen "großen" Elektrotherapiegeräten für den Klinikeinsatz meistens alle Parameter (noch) mehr oder weniger umständlich von Hand einstellen lassen, ist es praktisch, mit diesen Geräten die für den Patienten optimale Einstellung herauszufinden.
Danach ist es sinnvoll, diese Einstellung während etwa 2-3 Wochen unter Aufsicht (also in der Klinik oder Praxis) anzuwenden, damit deren Wirkung beurteilt werden kann. Fällt das Resultat nach dieser Zeit positiv aus, kann man die so gefundene Einstellung am kleinen TENS-Gerät benutzen.

Man sollte den Patienten unbedingt dazu ermuntern mit den Parametern, inklusive der Elektrodenpositionierung, zu experimentieren! (Johnson 1991)

Ich betrachte es als einen Fehler, wenn man den Patienten ohne eine solche Versuchsphase ein Gerät mit nach Hause gibt.
Es versteht sich, dass der Patient außerordentlich gut aufgeklärt werden muss über die Benutzung des abgegeben Gerätes und dass die Anwendung regelmäßig kontrolliert werden muss.

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Reizparameter verschiedener Nervenfaser-Typen

Die obenerwähnte vier TENS-Typen wirken aufgrund ihrer Stimulationsparametern auf verschiedenen Nervenfaser-Typen ein, weil diese Nervenfasern unterschiedliche Eigenschaften haben bezüglich ihrer Reizbarkeit. Je nach stimulierter Fasertyp werden andere Schmerzhemmungsmechanismen aktiviert, und dies bietet uns die Möglichkeit, TENS differenziert einzusetzen.

Schnellleitende Aβ-Fasern reagieren bereits auf sehr kurze Impulsen (um 10µs) und auf niedrige Intensitäten. Aδ-Fasern hingegen reagieren erst auf Impulsen um 150 µs bis 200µs und benötigen im Normalfall zur Stimulation deutlich höhere Intensitäten (außer wenn diese Fasern aufgrund einer Entzündung sensibilisiert wurden).
So lassen sich schnellleitende Fasern isoliert stimulieren, ohne gleichzeitiger Stimulation der langsamleitenden Fasern. Stimuliert man hingegen die langsamleitende Fasern, werden gleichzeitig selbstverständlich auch die schnellleitenden mitstimuliert. Siehe dazu die Abbildung unten.


I/t-Kurven unterschiedlicher Nervenfaser-Typen

High Frequency-Low Intensity TENS

Die Methode wurde nach der Formulierung der Gate Control Theorie sehr populär weil sie auf der nichtschmerzhaften Reizung von Aβ-Fasern basiert. Auf Grund dieser Beliebtheit wird High-TENS leider oft als die einzige TENS-Anwendung betrachtet.

Am wirkungsvollsten sind Frequenzen zwischen 80 Hz (manchmal bis 40 Hz runter) und 100 Hz, Phasendauer 10µs bis 75µs, manchmal aber bis 250µs. Eine ziemliche Bandbreite.
Der Patient soll während der Anwendung ein mäßiges bis deutliches Kribbeln im Schmerzgebiet verspüren. Das Empfinden muss immer angenehm sein und es dürfen keine Kontraktionen oder Faszikulationen auftreten. Wenn diese dennoch auftreten, ist die Intensität zu hoch eingestellt.

Anmerkung nebenbei:
Wenn wir Physios oder Ergos die Geräte, wie es sich gehört, an uns selbst ausprobieren stellen wir fest, dass Phasendauern zwischen 10 und 30 µs fast nicht spürbar sind, oder erst bei sehr hohen Intensitäten.
Wir verwenden beim (aneinander) Üben dann eher längere Phasendauern, also um die 40 bis 50 µs und mehr.
Patienten empfinden den Strom aber ganz anders! Ihre schmerzleitenden Nerven sind, anders als bei "uns", sensibilisiert und reagieren deshalb auf viel kürzeren Impulsen!

Dosierung

Man dosiert "mäßig bis deutlich spürbar" (bis 3*T; T = threshold = Schwelle = die Intensität wobei der Patient gerade etwas spürt, also die sensible Schwelle).

Hat man diese Intensität erreicht, folgt ein wichtiger, oft vergessener Schritt:

die Phasendauer wird nun bei konstanter Amplitude behutsam um 5 bis 10 (bis 20) µs verlängert (die Intensität also nicht herunterdrehen!).
Wenn der Patient das Kribbeln dabei als tiefergehend ("Oh ja, jetzt geht es richtig ins Gelenk") oder über ein größeres Gebiet verbreitet empfindet ("Jetzt geht es Richtung Daumen!"), wird diese Phasendauer beibehalten. Wird der Reiz lediglich intensiver, also nicht tiefergehend oder sich ausbreitend, bleibt man bei der ersten Einstellung.
Dieser Schritt macht die Anwendung des Konventionellen TENS deutlich effektiver.

Durch Adaptation nimmt das Kribbeln meistens nach wenigen Minuten ab, die Intensität ist dann behutsam nachzuregeln.
Manche Geräte ermöglichen zur Verhinderung einer Adaptation den Einsatz eines sog. Spektrums. Hiermit wird die Reizfrequenz in einem bestimmten Rhythmus automatisch über einen zuvor gewählten Bereich variiert. Stochastische Strömen wobei die Frequenz automatisch "zufällig" geändert wird, bewirken das Gleiche.
Die Wirkung der TENS-Anwendung bleibt genau gleich, das Einzige was sich ändert ist der Preis des Gerätes ...

Elektrodenplatzierung

Elektroden werden im Segment in dem die Schmerzen lokalisiert sind (regional, lokal), über Nervenreizpunkte, Triggerpoints, oder über dem peripheren Nerv, welcher das schmerzhafte Gebiet innerviert, platziert. Die zweite Elektrode befindet sich, falls möglich, ebenfalls im schmerzhaften Gebiet, jedenfalls im gleichen Dermatom. Die Elektroden können auch an den entsprechenden Rückensegmenten angebracht werden.
Sehr effektiv ist die 2+2 Behandlung: 2 Elektroden lokal und 2 segmental, mit dieser Methode können starke afferente Reize gesetzt werden.
Es ist sinnlos, Segmente mit gestörter Sensibilität zu behandeln.

Indikationen

Haupteinsatzgebiet dieser Methode ist die Behandlung von akuten oder chronischen Schmerzen aufgrund von entzündlichen Prozessen, peripheren Nervenläsionen, Phantomschmerzen, neuropathische Schmerzen, Narbenschmerzen sowie postoperative Schmerzen.
Gute Ergebnisse hat man auch bei der Behandlung von Schmerzen im unteren Lumbalbereich und bei der Behandlung von schmerzhaften Nachwehen beobachtet. Bei letzterer Indikation ist die Wirkung von TENS sogar vergleichbar mit der Wirkung eines Medikamentes (Metamizol: Minalgin®, Novalgin®. Mehlhorn, 2004).

Bei Patienten in der "Alarmphase" (siehe weiter unten) ist diese Methode anzuwenden da (eher) nicht die supraspinalen, sondern die segmentalen Hemmungsmechanismen (Gate Control) angesprochen werden.

Wirkung

Da die Wirkung dieser Methode nicht durch Gabe von geringen Dosen Naloxone (ein Antagonist für µ-Opioid Rezeptoren, hier docken die β-Endorphine an) aufgehoben wird, ging man lange davon aus, das keine Endorphin-Ausschüttung stattfinden würde, sondern dass die Schmerzhemmung sich nur auf spinalem Niveau über GABAerge Interneuronen abspielt, gemäß der Gate-Control-Theorie. In neueren Studien hat man jedoch festgestellt, dass auch eine mit konventioneller TENS herbeigeführte Schmerzlinderung mit Naloxone aufgehoben wird, allerdings benötigt man höhere Dosen Naloxone als bei der APL-TENS.
Bereits geringe Dosen von Naltrindole (blockiert δ-Opioid Rezeptoren, hier docken Enkephaline an) hoben die Schmerzlindernde Wirkung von konventioneller TENS hingegen auf. Man geht nun davon aus, dass bei der konventionellen TENS-Behandlung eben diese δ-Opioid Rezeptoren involviert sind.
Es wird also zusätzlich ein deszendierendes Schmerzhemmungssystem aktiviert. Hierbei handel es sich um aus den Raphe-Kern segmental auf enkephalinergen Interneuronen projizierenden Bahnen.

Die Behandlung sollte nicht weniger als 30 Minuten dauern, manchmal wird sogar (zu Hause) stundenlang behandelt. Die Schmerzen sollten bereits während der Behandlung abnehmen. Die Schmerzlinderung hält manchmal nach der Behandlung nicht länger als 30 Minuten an, kann aber auch stundenlang anhalten.

Eine besondere Form stellt die postoperative Behandlung dar: parallel zur Wundnaht werden (einweg-) Elektroden aufgeklebt und eine niedrige Intensität eingestellt. Es dürfen selbstverständlich keine Kontraktionen auftreten. Der Patient kann die Intensität auf das Zwei- bis Dreifache der sensorischen Schwellendosis einstellen. Die Behandlung kann als Dauerstimulation ausgeführt werden.
Diese Methode ist nicht geeignet bei mit Metallklammern verschlossenen Wunden und bei Patienten mit Sensibiltätsstörungen.

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Low Frequency-High Intensity TENS (Low TENS) und Burst-TENS (Akupunkturähnliche TENS)

Low TENS

Bei dieser sehr effektiven Methode werden niedrige Frequenzen, zwischen 0.5 Hz und 10 Hz, angewendet, wobei 2 bis 4 Hz optimal sind.
Wenn in der Literatur über Elektroakupunktur (EAP) gesprochen wird, meint man meistens die Low frequency-TENS. Diese TENS-Form wurde in China mit der EAP eingesetzt zur Elektroanalgesie. Das manuelle Stimulieren der Nadeln ist für den Anaesthesisten/Akupunkturisten af Dauer sehr anstrengend, speziell wenn man mehrere Patienten zu betreuen hat...Die 2 bis 3 Hz Stimulationsfrequenz entsprechen der Frequenz mit der die Nadeln manuell stimuliert werden.
Es werden in der Therapie außer Nadeln auch normale Elektroden verwendet.

Dosierung

Es wird motorisch (deutlich) schwellig dosiert, damit wie bei der herkömmlichen Akupunktur das sog. De-Chi-Gefühl (manchmal auch geschrieben als "Teh Ch'i" oder "deqi") auftritt: man möchte die tiefliegenden Aδ-Schmerzafferenten in der Muskulatur stimulieren.
Dieses De-Chi-Gefühl ist schwer zu beschreiben, wenn man es noch nie selbst erfahren hat. Manche Patienten beschreiben es als "Krampf" oder "Klemmen" oder als "dumpfes, schweres Wehtun" (auf englisch "ache", nicht "pain"), manchmal als "Taubheit" oder "Anschwellen", "Aufblähen".
Manche Patienten beschreiben es als eine gut auszuhaltene Version des Muskelschmerzes, der beim Myofaszialen Schmerzsyndrom auftreten kann.

Hierzu werden Einzelimpulse mit Frequenzen zwischen 0,5 und 10 Hz angewendet. Optimal sind 2 Hz bis 4 Hz. Die Pulse sind deutlich länger als bei der High TENS: zwischen 200µs und 400µs. Es müssen zwingend sichbare Kontraktionen in den Muskeln auftreten, die über das gleiche Segment innerviert werden, in dem die Schmerzen lokalisiert sind. In der Regel tritt das De-Qi-Phänomen erst bei Intensitäten um 5 bis 10 x des motorischen Schwellenwertes auf.

Burst-TENS

Da es bei manchen Patienten auf Dauer zu schmerzhaft sein könnte, mit Einzelimpulsen Kontraktionen auszulösen wurde der Burst-TENS entwickelt. Hier werden die Impulse in sog. Bursts (Impulsgruppen, Salven, trains) abgegeben (Eriksson und Sjölund 1976). Dazu werden tetanisierende Frequenzen (80 bis 100 Hz) in Impulsgruppen zerlegt, und diese kurze Salven lösen dann 2 bis 3 Mal pro Sekunde die Kontraktionen aus. Gemäß Untersuchungen von Eriksson und Sjölund (1976) setzen diese Frequenzen genau so wie die beim Low TENS verwendeten Einzelimpulsen auf supraspinaler Ebene β-Endorphine frei: die Analgesie wird durch Naloxone aufgehoben. Laut Pomeranz lässt sich mit Burst-TENS das De-Chi-Phänomen nicht oder nur schwer auslösen, er bevorzugt deshalb Low-TENS.

Bursts
Oben monophasisch (nicht-kompensiert)
Unten biphasisch kompensiert

Die Elektroden werden bei beiden Methoden über Nervenreizpunkten, Triggerpoints, Akupunkturpunkten oder motorischen Reizpunkten (im gleichen Segment) platziert.
Die Behandlung kann, wenn diese lokal zu schmerzhaft ist, auch kontralateral ausgeführt werden.

Diese TENS-Arten sind besonders effektiv bei tieferliegenden, myopathischen Schmerzen (Myofasziales Schmerzsyndrom) und bei chronischen Schmerzen. Wenn die Konventionelle TENS keine befriedigende Wirkung zeigt, sollte auf jeden Fall einer dieser Formen versucht werden.
Die Behandlung sollte mindestens 30 bis 40 Minuten dauern, da die schmerzlindernde Wirkung sonst nur kurzzeitig anhält. Eine Schmerzlinderung stellt sich meistens erst nach etwa 20 Minuten ein, also wenn die β-Endorphinproduktion anläuft.
Wegen der leichten Schmerzhaftigkeit, der Muskelermüding und der ohnehin nachlassenden Endorphinproduktion behandelt man normalerweise nicht länger als 45 Minuten. Die Schmerzlinderung kann Stunden bis Tagen, manchmal sogar Wochen andauern.

Die Methoden sind sehr effektiv, aber auch intensiv. Deshalb kann man sie nicht bei jedem Patienten anwenden. Ich finde es besser, vor Allem wenn der Patient die Behandlung nicht kennt, die Therapie einzuschleichen: in der ersten Sitzung kann man die Intensität von "leicht bis deutlich spürbar" bis "motorisch schwellig" (leichte Kontraktionen) steigern.
Während der zweiten Sitzung kann man dann meistens schrittweise zu einer therapeutischen Intensität gelangen.

Probleme, bei denen die ausgelöste Kontraktionen zu schmerzhaft oder gar kontraindiziert sind lassen sich mit Low- und Burst-TENS nicht lokal behandeln. Hier kann man aber mal versuchen die kontralaterale Seite an zu gehen. Eine Anpassung der Intensitä, wobei man die Kontraktionen nicht zulässt, macht die Methode wirkungslos.

Achtung

Patienten, die nicht auf Opiate wie Tramadol (Tramal®) ansprechen, werden nicht oder nur wenig vom Low- und Burst-TENS profitieren (Sluka 2000). Die für die Schmerzhemmung verantwortliche β-Endorphine und das Tramadol docken an die gleiche µ-Opioidrezeptoren an. Wenn diese Rezeptoren, wie es bei neuropathischen Schmerzen vorkommen kann (Back 2006), aufgrund einer erhöhten Cholecystokinin-Produktion vermindert exprimiert werden, ist die Methode weniger wirksam oder sogar wirkungslos. Das Cholecystokinin kann zudem die Exprimierung der δ-Opioidrezeptoren für die Enkephaline verhindern. Aus diesem Grund ist die schmerzlindernde Wirkung des Low TENS und Burst TENS manchmal weniger ausgeprägt als erhofft.

Bei Schmerzpatienten, die ohne Erfolg mit bestimmten Antidepressiva (SSRI: selektive serotonin reuptake inhibitors) behandelt wurden, kann die Wirkung des Low- und Burst-TENS ebenso eventuell enttäuschen. Dies, weil die deszendierende Schmerzhemmung teilweise von der Serotonin-Produktion abhängt. Ist diese gestört, steht dieses Hemmsystem nicht oder nur reduziert zur Verfügung. Bei diesen und bei den obenerwähnten Patienten kann dennoch der Einsatz der High Frequency-Low Intensity TENS zum Erfolg führen.

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Long Term Depression

Untersuchungen an Primaten (Wagman 1969), Katzen (Handwerker 1975) und Ratten (Wall 1982, Sandkühler 1997) haben gezeigt, dass eine Reizung von Aδ-Fasern (0.1-0.5 ms, 15 Min) zu einer bis zu 2 Stunden andauernde Hemmung von C-Fasern in der Substantia gelatinosa führt, welche nicht über GABAerge Interneurone vermittelt wird. Man spricht hier von einer sog. LTD: Long Term Depression. Als Ursache postuliert Sandkühler eine längerdauernde Desensibilisierung von postsynaptischen Rezeptoren (ws. NMDA) aufgrund einer erhöhten postsynaptischen Ca-Konzentration. Mit der LTD kann man sowohl die schmerzlindernde Wirkung von Akupunktur (durch das stechen werden Aδ-Fasern gereizt) wie auch die Wirkung von Thermotherapien (Eis, Wärme), wobei thermosensitive Aδ-Fasern gereizt werden, erklären.

Beachte, dass Low- und Bust-TENS wegen der Intensität nicht für ängstliche Patienten geeignet sind, wenn diese den bei der Behandlung auftretenden, relativ milden Schmerz nicht immer differenziert verarbeiten können. Es werden mit diesen Methoden Aδ- und C-Fasern stimuliert und diese "aggressive" Reizung wird in einer fight-or-flight Situation (Ergotrope Ausrichtung, Alarmphase) im ARAS ungefiltert weitergeleitet.
Bei diesen Patienten muss High Frequency TENS eingesetzt werden: die nichtschmerzhafte Aβ-Reizung wird durch das ZNS nicht als Angriff interpretiert. (Siehe weiter unten: "Stressreaktion")

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Die Nichtsegmentale Stimulation nach B. Kaada

Kaada, Birger, M.D., Ph.D., F.I.C.A.E., Prof. of Neurophysiology, Lab. of Clinical Neurophysiology, Rogaland Central Hospital, Stavanger, Norway

Die sog. Kaada-Stimulation ist eine nichtsegmentale TENS-Behandlung, bei der unabhängig von der Schmerzdiagnose gleichbleibende Reizpunkte an der Hand verwendet werden: die Kathode dorsal auf der Hand zwischen Metacarpale I und II (= Hegu = Di4), die Anode an der ulnaren Handkante gegenüber (hier liegen übrigens Dü 4, 5 und 6 über dem N. ulnaris). Manchmal wird die Anode zwischen den Metacarpalia III und IV gelegt. Diese Stimulation führt zum allgemeinen Anheben der Schmerzschwelle und bewirkt eine signifikante Durchblutungsförderung in den Extremitäten.

Hegu,Di4
Kaada's Stimulations Punkt : Di4 oder Hegu.

Kaada benutzte entweder

Die Dosierung ist nicht-schmerzhaft motorisch schwellig, konkret 20 bis 40 mA bei "üblichen" Elektrodengrößen (12 cm², Leitgummi, Ankopplung mit Gel). Die Intensität entspricht 2-4 T (sensorisch). Die Anwendung wird angenehmer, wenn die Kathode kleiner ist als die Anode. Klebeelektroden können bequem zugeschnitten werden.

Die Intensität wird im Falle einer Adaptation nachreguliert. Die Behandlungen werden bis drei Mal täglich ausgeführt und dauern 30 bis 45 Minuten. Kaada erwähnt nicht, ob die unterschiedliche Anwendungen zu anderen Ergebnissen führten.

Erfolgreich behandelt werden Schmerzzustände jeglicher Art, Durchblutungsstörungen (M. Raynaud, CRPS [früher: "Sudeck"]), diabetische Neuropathien, schlecht heilende Wunden und Ulcera (Lepra) und sogar zum Beispiel Tinnitus und Peritendinitis calcarea (siehe die Zusammenfassungen seiner Arbeit weiter unten).

Kaada erklärt die Wirkung seiner Methode wie folgt:

Bei Messungen an einer kalten (24°C) 5. Zehe (M. Raynaud) konnte er Temperaturanstiege von bis zu 10°C feststellen. Diese Temperaturzunahme dauerte bis zu 4 Stunden an und nahm danach rasch, etwa innerhalb einer Stunde, wieder ab. Während dieser Zeit waren die Schmerzen deutlich reduziert.Die Temperatur an Körperstellen mit normaler Temperatur (Stirn) stieg nur geringfügig an (0.5°C bis 2°C).

Kaada hat gezeigt, dass seine Stimulation erfolgreich für eine Vielzahl von Probleme eingesetzt werden kann, und zwar bei verschiedenen Schmerzsyndromen der oberen Extremitäten (Zervikobrachialgien, CRPS, Schulter-Arm Syndrom, Tennisellbogen, Tendinitis calcarea, postoperativen Schmerzen u.v.m.) und bei Problemen die mit Durchblutungstörungen an den Extremitäten einhergehen (Raynaud, CRPS, vegetative Begleiterscheinungen bei Schmerzsyndromen, postoperative und postraumatische Schwellung).

Die Behandlung ist sehr einfach anzuwenden und kann gut durchgeführt werden wenn der Patient zum Beispiel nach einer Schulteroperation gut "eingepackt" ist.
Wenn biphasische, kompensierte Impulse zur Anwendung kommen, ist Metall im Behandlungsfeld höchstens eine relative Kontraindikation, wenn der Patient unangenehme Sensationen verspürt.

Bei Schrittmacher-Patienten ist allerdings Vorsicht geboten, da man nicht weiß, wie diese Geräte auf TENS-Behandlung an den oberen Extremitäten reagieren. Wenn aber der Sicherheitsabstand von 50cm zwischen Elektroden und Schrittmacher eingehalten wird (Crevenna) sollte die Behandlung durchgeführt werden können.

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Kaada-Stimulation der unteren Extremität

Die Behandlung über Ma36 (Zusanli) wurde in Zusammenhang mit TENS meines Wissens nie so ausführlich untersucht wie Kaada dies mit Di4 gemacht hat, mit Elektroakupunktur allerdings schon.
Hier kann ich also nur über meine eigene Erfahrungen aus der Praxis berichten.

Zusanli, Ma36
Zusanli oder Ma36.

Anwendung der Kaada-Stimulation am Bein

Erstaunliche Resulate kann man manchmal bei postoperativen (Knie-Arthroskopien, VKB-Ersatzplastiken, Knie-TP's) und posttraumatischen Schwellungen des Kniegelenks feststellen. Zudem stellen diese Patienten eine deutliche Linderung ihrer Schmerzen fest.

Weitere Indikationen

Bei Rücken- und Hüftproblemen habe ich mit dieser Anwendung keine Wirkung feststellen können.

Ich möchte an dieser Stelle meine Kolleginnen und Kollegen herzlich motivieren diese Methode auszuprobieren!

Kontraindikationen

Siehe Kontraindikationen zu TENS allgemein.
Bitte die Ausführungen zum Thema Schrittmacher beachten!

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Zusammenfassungen zur "Kaada- Stimulation"


Die Han-Stimulation (= dense-disperse Stimulation)

Die Methode wurde von Prof. Ji-Sheng Han und seiner Forschergruppe am Neuroscience Research Institute der Pekinger Universität entwickelt. Die Han-Stimulation kombiniert die Wirkungen von High-Tens und Low-Tens.
Bei dieser Art der Stimulation wechseln sich im 3-Sekundentakt eine 100 Hz und eine 2 Hz Stimulation ab. Auf diese Weise werden die Wirkungen des High Tens (segmental und deszendierend) und Low Tens (zentral) kombiniert und es wird eine ausgeprägte Schmerzlinderung erreicht.

Wenn mit High-Tens stimuliert wird, wird Dynorphin freigesetzt welches die Κ-Opioidrezeptoren besetzt. Die Stimulation mit Low-Tens setzt Endomorphin (besetzt die µ-Opioidrezeptoren), β-Endorphin (besetzt auch die µ-Opioidrezeptoren) und Metionine-Enkephalin (= met-Enkephalin, besetzt die δ-Opioidrezeptoren) frei. Damit wären alle (bekannte) Opioidrezeptoren besetzt. Wenn diese Stimulationen sich nun im 3 Sekunden Rhythmus abwechseln kommt es zu einer "Überlappung" -- Synergie -- dieser zwei Wirkungen. Wenn sich die 2 Tens-Arten in einem langsameren Rhythmus abwechseln, zum Beispiel alle 6 Sekunden, wird diese Überlappung reduziert und wird die Methode weniger effektiv.

   
Die synergistische Effekte der 2 Hz und 100 Hz Stimulation.
Mit freundlicher Genehmigung von Prof. JS Han.
Die Wirkungsmechanismen der einzelnen Tens-Anwendungen.
Mit freundlicher Genehmigung von Prof. JS Han.
 
Han Stimulation
Die synergistische Effekte der 2 Hz und 100 Hz Stimulation, Vergleiche 3 s Rhythmus mit 6 s Rhythmus.
Mit freundlicher Genehmigung von Prof. JS Han.
   

Bei der Anwendung ist zu beachten, das während der 2 Hz Phase -- genau so wie bei der "normalen" Low-TENS -- Muskelkontraktionen auftreten. Während der 100 Hz Phase dürfen jedoch keine Kontraktionen auftreten.
Die Methode wurde sehr gründlich erforscht, ist aber in Europa nicht gerade verbreitet. Die Firma Kreutner-Medico in Basel hat ein Gerät im Programm, das für die Han-stimulation bestens geeignet ist.

 
kreutner-medico

Kreutner-Medico hat ein TENS-Gerät im Programm das die Han-Stimulation vorprogrammiert hat


High Frequency- High Intensity TENS (Hifi-TENS)

Manchmal auch: Brief Intense TENS.

1975 verwendete Melzack erfolgreich eine Anwendung mit festen Frequenzen von 3 Hz oder 10 Hz bei Dosierungen an der Toleranzgrenze: grundsätzlich Low-TENS Parameter. Ziel dieser Untersuchung war, herauszufinden ob eine kurze intensive TENS-Anwendung die gleiche Wirkung zeigt wie eine längerdauernde Conventional TENS. Er bezeichnete die Anwendung als "Brief Intense Transcutaneous Somatic Stimulation". Heute wird diese Bezeichnung auch schon mal für Hifi-TENS verwendet.

Hohe Intensitäten inhibieren vor Allem die dicken Nervenfasern, hohe Frequenzen die dünnen (Nyquist 1979). Hifi-TENS kombiniert diese Wirkungen.
Es werden Pulse mit 150 - 250 µs Phasendauer und Frequenzen von 60 - 100 Hz eingesetzt.
Die Amplitude wird bis zur Toleranzgrenze aufgedreht, manchmal sehr kurz vor oder sogar über die Schmerzgrenze, und hier 15 bis 20 Minuten gehalten (3T bis 6T oder sehr viel mehr). Die Elektroden werden üer Triggerpunkten, Akupunkturpunkten oder den dem schmerzhaften Gebiet innervierenden Nerv platziert, proximal zur schmerzhaften Stelle.
Behandelt wird 15 bis 20 Minuten lang.
Eine Schmerzlinderung hält etwa ebenso lange an.

Eine Schmerzlinderung basiert auf einer Hyperpolarisation der Membran auf Grund des starken Kalium-Effluxes. Außrdem wird eine Erschöpfung der Na-K-Pumpe diskutiert: es steht nach der starken Reizung kein ATP mehr zur Verfügung.
Ein High Frequency Electrical Conduction Block ist nicht auszuschließen (siehe unter Mittelfrequenz/Interferenz)

Diese Methode findet Verwendung bei motivierten Patienten als Vorbehandlung zum Beispiel vor einer schmerzhaften Mobilisation oder bei der Triggerpunkt-Therapie.
Die Methode kann hier sinnvoll mit Ultraschall kombiniert werden.

Bei der Triggerpunktbehandlung kann eine Punkt-Elektrode oder eine Leitgummi-Elektrode verwendet werden. Falls man sich zur Simultan-Therapie mit US entscheidet wird der Schallkopf bei asymmetrisch kompensierten Impulsen negativ gepolt. US wird im diesem Falle mit 3 MHz kontinuierlich eingesetzt, das Gewebe muss etwa 2-3°C erwärmt werden (siehe unter "Ultraschall" fü genauen Dosierungsangaben).
Man sucht den Punkt und behandelt diesen während etwa 3-5 Minuten. Normalerweise muss die Strom-Intensität mehrmals nachreguliert werden. Anschließend wird der Punkt wie üblich manuell angegangen.

Auf Grund der Schmerzlinderung kann es vorkommen, dass man den Triggerpunkt anschliesßend nicht mehr findet...

In bestimmten Fällen, zum Beispiel bei hochmotivierten Athleten welche man kurz vor einer Spitzenleistung noch mal behandeln möchte (verletzte Fussballspieler in der Pause) kann man diese Methode ebenso anwenden.
Über den Sinn einer solchen Behandlung kann man streiten. Der Athlet könnte sich ja wegen der fehlenden Schmerzrückmeldung zusätzlich verletzen. Wenn die Schmerzhemmung tatsächlich (teilweise) aufgrund des DNIC auftritt, wäre neben das lokale auch das allgemeine Schmerzempfinden herabgesetzt.

Eine Schmerzlinderung basiert auf einer Hyperpolarisation der Membran auf Grund des starken Kalium-Effluxes. Zudem wird eine Erschöpfung der Na-K-Pumpe diskutiert: es steht nach der starken Reizung kein ATP mehr zur Verfügung. Ein High Frequency Electrical Conduction Block ist nicht auszuschließen (siehe unter Mittelfrequenz/Interferenz).

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Dosierung

High Frequency Low Intensity TENS

Die nachfolgende Methode funktioniert meiner Meinung nach am besten, ist aber nicht mit allen TENS-Geräten möglich:

Low frequency High Intensity TENS und Burst TENS
  • Normalerweise muss motorisch deutlich schwellig dosiert werden, man kann die Intensität aber eventuell über 1-2 Sitzungen einschleichen.
  • Am effektivsten, aber auch am intensivsten, sind 2-3 Hz Einzelimpulse.
  • Falls der Patient diese nicht verträgt, können Bursts angewendet werden, Grundfrequenz 80 bis 100 Hz, 2 oder 3 Hz Bursts, wobei die 2 Hz/100 Hz Bursts meistens als angenehmer empfunden werden. Ich habe aber sehr oft die Erfahrung gemacht, dass Patienten Low-TENS angenehmer fanden as Burst-TENS. Ausprobieren also.
  • Angestrebt wird ein Gefühl von Schwere, Spannung ("wie angeschwollen") oder Taubheit, und ein milder, gut aus zu haltender Schmerz, eben das sog. De-Qi-Phänomen aus der Akupunktur. Dieses Gefühl tritt bei der Burst-Variante meistens nicht oder nur in leichter Form auf.
  • Behandlungsdauer mindestens 25-30 Minuten, maximal in der Regel 45 Minuten lang.
  • Anfangs täglich behandeln, nach 1 bis 2 Wochen kann man meistens reduzieren auf 2 bis 3 x wöchentlich (ausprobieren!).
  • Allgemein

      Phasendauer Frequenz Intensität Dauer
    High 10 - 75µs 50 - 200 Hz bis deutlich spürbar, bis 3 T 30 Min bis Stundenlang
    Low 100 - 400µs 1 - 5 Hz
    optimal 2-3 Hz
    Toleranzgrenze, motorisches Reizniveau, 3 - 6 T 20 - 45 Min
    Burst 100 - 400µs 80 - 100 Hz,
    Bursts : 0,5 bis 10 Hz
    optimal 2 Hz
    Toleranzgrenze, motorisches Reizniveau, 3 - 6 T 20 - 45 Min
    Hifi 100 - 300µs 60 - 100 Hz Toleranzgrenze, motorisches Reizniveau, 3 - 6 T 15 - 20 Min

    Die Angaben variieren je nach Autor. T=threshold= hier sensorischer Schwellenwert

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    Man kann TENS auf drei verschiedenen Ebenen einsetzen:

    1. Peripher, lokal (Sensoren und deren Afferenzen)
    2. Segmental = spinal (Hinterhorn) und
    3. Supraspinal (Limbisches System, Thalamus,Hypothalamus-Hypophyse-Komplex, Cortex)

    Ad 1.

    Nozizeptoren haben nicht nur eine registrierende Aufgabe, sondern auch eine trophische. Bei einem Aktionspotential werden bei einer entsprechender Dosierung (Phasendauer über 200 µs) durch C- und Aδ-Fasern lokal vasoaktive Schmerzmediatoren freigesetzt (Neuropeptide, wie Substance P, VIP: vasoactive intestinal peptide, und CGRP: calcitonine gene related peptide), welche einen Einfluss auf die Homöostase haben. Diese Reaktion beeinflußt lokal die Noxe.
    Ebenso hat man festgestellt, dass während sehr intensiver perkutaner Elektrostimulation (10T bis 100T, wobei T für "Threshold" steht, also gerade spürbar=sensorischer Schwellenwert) die Aktivität und die Leitungsgeschwindigkeit der Aδ- und C-Fasern abnahm. (Nebenbei sei erwähnt, dass bei TENS in der Regel Intensitäten von 3T bis 6T angewendet werden.) Die Erklärung könnte sein, dass wegen der starken Reizung lokal derart viele Aktionspotentiale generiert werden, dass eine starke K-Efflux auftrit, wodurch die Membranaussenseite positiv geladen bleibt und nicht mehr reizbar ist. Außerdem wird eine Erschöpfung der ATP-Vorräte mit konsekutiver Störung der Na-K-Pumpe diskutiert.
    Bei hohen Intensitäten werden vor Allem die dicken Fasern inhibiert, bei hohen Frequenzen eher die dünnen Fasern. Wichtig ist also, dass genau die richtigen dünnen Fasern gereizt werden und zwar proximal zur schmerzhaften Stelle. Die einzige TENS-Form, welche hier eingesetzt werden könnte wäre High frequency high intensity-TENS (Hifi-TENS). Der Stellenwert dieser Methode ist relativ gering, da uns sehr viel angenehmere und längerwirkende Methoden zur Verfügung stehen. Die Wirkung der relativ schmerzhaften Hifi-TENS kann auch aufgrund des DNIC-Mechanismus erklärt werden.

    Ultrareizstrom und Diadynamische Ströe reizen transkutan Nervenfasern und gehören deshalb meiner Meinung nach zu den TENS-Anwendungen. Man könnte sogar den Gleichstrom dazu zählen. Die lokale Wirkung dieser Strömen wird unter "Gleichstrom" ausführlich besprochen. Zusammengefasst basiert deren Wirkung auf einer Desensiblisierung der TRPV1-Rezeptoren, eine Erschöpfung der Neuropeptid-Vorräten und schließ auf einer reversiblen Zerstörung der beteiligten Nervenfasern.

    Ad 2.

    Normalerweise existiert im Hinterhorn ein Gleichgewicht zwischen afferenten Informationen geleitet durch dick myelinisierte Fasern (Aβ und Aδ mit niedriger Reizschwelle, "gnostische Sensibilität") und dünn myelinisierte Fasern ( Aδ mit hoher Reizschwelle und C, "vitale Sensibilität"). In der Gate-Control-Theorie geht man davon aus, dass bei einem gestörten Gleichgewicht, zu Gunsten der afferenten Information über den schmerzleitenden Fasern (Aδ und C, also III und IV), dieses Gleichgewicht wieder hergestellt werden kann, wenn man gezielt die schnellleitenden, dick myelinisierten Fasern reizt. Somit kann man Schmerzen unterdrücken.
    Die beste Wirkung erzielt man, wenn die gereizten dick myelinisierten Fasern im gleichen Wirbelsegment geschaltet werden, in das auch die nozizeptiven Afferenten eintreten. Hier bietet sich die High frequency low intensity-TENS als Behandlungsmethode an. Am effektivsten ist diese Methode, wenn der Patient tiefgehende Parästhesien in dem Gebiet verspürt, in dem er sonst seine Schmerzen wahrnimmt.

    Ad 3.

    Wenn man das zentrale Schmerzmodulationssystem aktivieren möchte, müssen Aδ- und C-Fasern stimuliert werden. Bei Stimulation von Aβ-Fasern trat bei Untersuchungen keine Aktivierung der Formatio retikularis und β-Endorphin-Ausschüttung auf. Die afferente Information der Aδ- und C-Fasern kann ungehindert das spinale "Gate" passieren und die supraspinalen Zentren erreichen.
    Wenn diese erreicht werden, werden Endorphine produziert, wonach die deszendierenden Bahnen (in der dorsolateralen Funiculus) aktiviert werden. Die Enkephaline stehen segmental praktisch sofort zur Verfügung, die Produktion der viel wirksameren β-Endorphine dauert etwa 20 Minuten. Da in der Formatio retikularis gemäss einigen Autoren eine somatotopik besteht, ist es sinnvoll, segmental zu behandeln. Andere Autoren gehen von einer allgemeinen Wirkung aus und arbeiten nicht segmental (z.B Kaada).
    Die effektivste TENS Form ist in diesem Falle die Low-TENS oder Burst-TENS. Es wird mit langen Phasendauern gearbeitet (>100 µs bis 1 ms) und Frequenzen unter 10 Hz. Besonders effektiv ist die Auslösung von Muskelkontraktionen, deshalb wird mit unterbrochenen tetanisierenden Frequenzen gearbeitet (80 bis 100 Hz Grundfrequenz, 1 bis 5 Hz Burst) oder mit Einzelimpulse (EAP).

    Die Reizung von den TRP1-Rezeptoren auf C- und Aδ-Fasern mit Capsaicin aktiviert die deszendierende und die zentrale Schmerzhemmung. Die ausgelösten Schmerzen werden nach Durchtrennung der deszendierenden Bahnen und nach Gabe von Naloxone verstärkt. Folglich ist auch bei der Anwendung von Gleichstrom und Strömen mit einem Gleichstromanteil eine Aktivierung dieser Hemmungsmechanismen zu erwarten.


    Die Stress-Reaktion und deren Einfluss auf die Therapiewahl

    Ergotropes und trophotropes Tuning
    Alarm- oder Orientierungsphase und Abwehr- oder Anpassungsphase.

    Die Wahl, ob man das spinale oder das supraspinale System aktivieren möchte, hängt davon ab, wie die Aktivität des Nervensystems ausgerichtet ist. Befindet sich das vegetative Nervensystem, und damit der Patient, in der sog. Alarm- oder Orientierungsphase, ist das sympathische Nervensystem aktiviert und überwiegen ergoptrope Funktionen. Diese Funktionen sind auf Flucht und Kampf (fight or flight) ausgerichtet.
    Aufgrund der Aktivität des ARAS ist das Bewußtsein gesteigert, damit alle Information aufgenommen werden kann. Es tritt keine Inhibition von Afferenzen auf.

    ARAS (engl. ascending reticular activating system) besteht aus einem System von Nervenfasern, die ihren Ursprung in der Formatio reticularis haben und über Verbindungen zum Thalamus und Cortex einen relativ unspezifischen erregenden (aktivierenden) Einfluss auf weite Teile des Neocortex ausüben, und die Wirkungen auf das autonome Nervensystem und den Bewegungsapparat vermitteln. Das ARAS wird deshalb auch als unspezifisches sensorisches Subsystem bezeichnet.
    Eine Erregung des ARAS bewirkt eine allgemeine Aktivierung des Organismus ("arousal"). Damit scheint es verantwortlich zu sein für den Übergang vom wachen Ruhezustand in den einer allgemeinen Aufmerksamkeit. Morphologisch ist das ARAS, wie die gesamte Formatio reticularis, nur schwer zu fassen. Zwar lassen sich biochemisch und morphologisch definierte Gebiete differenzieren, jedoch lassen sich keine spezifischen Funktionen der Kerne, sondern nur eine Zugehörigkeit zu bestimmten Systemen (z. B. Motorik) feststellen.

    Hat die Amygdala eine Situation als bedrohlich eingestuft, wird der gesamte Organismus in Alarmbereitschaft versetzt. Im vegetativen Nervensystem überwiegt dann die Aktivierung des Sympathikus (ergotrope Ausrichtung).
    Es wird sofort Epinephrin (Adrenalin), Norepinephrin (Noradrenalin) und Dopamin (alle drei zusammen Katecholamine) ausgeschüttet und ganz wenig später auch Corticotropin-releasing hormone (CRH. Veraltet: CR-Factor=CRF) aus dem Hypothalamus, welches die Hypophyse dazu veranläßt Adreno-Corticotropes Hormon (ACTH, auch Corticotropin genannt) auszuschütten.
    ACTH wird mit mehreren anderen Hormonen (LPH: lipotropes Hormon, MSH: Melanocyten stimulierendes Hormon) sowie β-Endorphinen und Methionon-Enkephalin durch Proteolyse aus einem gemeinsamen Precursor (Vorläuferprotein), dem Proopiomelanocortin (vollständig: pro-opio-melano-cortico-tropin = POMC) gebildet.
    Das ACTH stimuliert die Nebennierenrinde zur Produktion von Glucocorticoiden, zum Beispiel das Cortisol.

    Die Glucocorticoide beeinflüßen den Stoffwechsel, das Immunsystem und andere Gewebe.
    Cortisol erhöt den Blutspiegel metabolisierbarer Moleküle, also von Glucose, Aminosäuren, Fettsäuren und Glycerin zur bereitstellung von Energielieferanten. Der Organismus braucht ja Energie zur Flucht (oder Kampf, je nach Einstellung ;-)
    Die Effekte von Adrenalin und Glucagon werden verstärkt und verlängert, es kommt zur Steigerung von Gluconeogenese und Glycogenabbau in der Leber, von Proteolyse und Lipolyse in der Peripherie.
    Cortisol sowie synthetische Glucocorticoide (z.B. Prednison, Dexamethason, Triamcinolon) unterdrücken die Immunantwort und Entzündungsprozesse.
    Das geschieht durch die Reduktion der Produktion von entzündungsauslösenden und erhaltenden Zytokinen, durch Verminderung der Zellmigration und insbesondere durch Hemmung der Synthese von Eicosanoiden (Entzündungsmediatoren wie Prostaglandine und Leukotrine).
    Cortisol wirkt auch auf das Bindegewebe, es hemmt die Kollagensynthese und Wundheilung und vermindert die Calciumresorption.

    Dies alles führt primär zu einer Aktivierung der zentralen Schmerzhemmung und zu u.A. folgenden Reaktionen:

    Die Erhöhung der Aktivität im Cortex hat u.A. folgende Auswirkungen:

    Diese sinnvollen Reaktionen klingen nach Ende der bedrohlichen Situation relativ schnell wieder ab (wenn der Gegner verschwunden ist ). Bei länger andauerndem Stress, wie er beim sog. modernen Menschen häufig vorkommt, führt die vermehrte Cortisol Produktion über eine negative Rückkopplung zur Abnahme der ACTH-Produktion und somit zur Abnahme der β-Endorphin-Produktion: die zentralen Schmerzhemmungsmechnismen funktionieren dann nicht mehr. Der Metabolismus bleibt katabol, die Herz- Kreislaufaktivität bleibt gesteigert, die Verdauungsaktivität nimmt ab. Es findet keinen Gewebeaufbau (Wundheilung!) statt.
    Bei maximaler Verbrennung aller Reserven kann eine Erschöpfung auftreten (vgl. dazu auch Selye, "Das generalisierte Anpassungs Syndrom").

    In einer solchen "fixierten" ergotropen Situation ist der Einsatz von zentral wirkenden TENS-Formen sinnlos und vielleicht sogar kontraproduktiv. Man bedenke, dass diese TENS-Formen eine gewisse Aggressivität vorweisen weil man Aδ- und C-Fasern reizt. Der Patient (sein ZNS) kann nicht unterscheiden, ob diese Reizen zum Guten oder zum Bösen angewendet werden. Im ARAS bleibt nämlich die Reiz-Spezifität nicht erhalten, so dass zwischen einzelnen Sinnesmodalitäten gar nicht unterschieden wird.
    Als einzige Ausnahme werden Schmerzimpulse (Aδ und C-faser-Reizung!) spezifisch weitergeleitet. Es ist also egal was für einen Reiz man einem Patienten zufügt: jede Art Reiz kann eine weitere Aktivierung bewirken.

    Erst wenn das ZNS in der sog. Anpassungs- oder Abwehrphase wieder selektiv funktioniert und trophotrop arbeitet (parasympathischer Aktivität, ausgerichtet auf anabole Funktionen, also Erholung, Ruhe, Aufbau = Wundheilung, "rest and digest"), wird auch wieder nicht-relevante Information inhibiert. Das supraspinale Schmerzmodulationssystem kann aktiviert werden, es werden Endorphine produziert und die Übertragung von nozizeptorischen Afferenzen wird unterdrückt.

    Ich finde, dass man diese Erkenntnisse unbedingt in der Wahl seiner Therapie miteinbeziehen sollte. Zudem meine ich, dass hier eine mögliche Ursache dafür liegt, dass bestimmte Therapieformen manchmal funktionieren und manchmal eben nicht.

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    Elektrodenplatzierung

    Wenn Elektrotherapie/TENS wegen der lokalen Wirkung angewendet wird, werden die Elektroden entsprechend lokal platziert. Dies macht man im Falle einer lokalen Schmerz- oder Durchblutungsproblematik oder bei Trophikstörungen.

    Bei einer Schmerzbehandlung wirkt die Therapier fast immer indirekt, über Beeinflüssung des Nervensystems. Deshalb ist es sinnvoll , die Elektroden im schmerzhaften Gebiet zu platzieren. In diesem Fall tritt die afferente Information normalerweise an der richtigen Stelle in das Nervensystem ein. Hiermit meine ich das mit der eintretenden nozizeptorischen Information übereinstimmende Rückenmarksegment.

    An den meisten Stellen des menschlichen Körpers stimmt die segmentale Innervation der Haut gut überein mit der Innervation des darunter liegenden Gewebes. Wo dies nicht der Fall ist, muss man dies speziell beachten, zum Beispiel lateral am Gesäss: die Hautinnervation läuft über L1-L3, die Muskelinnervation aber über L4-S1.
    Weil bei der Schmerzbehandlung die Wirkung reflektorisch ist, muss man nicht zwingend lokal behandeln. Häufig ist eine lokale Behandlung auch gar nicht möglich oder nicht ratsam. Vielleicht ist die Haut zu stark irritiert oder geschädigt oder gar zu empfindlich, so dass die Elektroden lokal nicht befestigt werden können, oder das schmerzhafte Gebiet ist einfach zu groß. Es ist sogar möglich, dass eine andere Elektrodenlage die Effektivität der Behandlung vergrößert. In diesen Fällen ist eine alternative Elektrodenplatzierung empfehlenswert.

    Am menschlichen Körper kennen wir verschiedene Punkte, an denen das Nervensystem einfach und adäquat stimuliert werden kann, die sog. "spezifischen Reizpunkte". Außer der "lokalen, transregionalen" Anwendung kennen wir die "paravertebrale" Elektrodenplatzierung und die Behandlung dieser "spezifischen Punkte". Bei den transregionalen und paravertebralen Anwendungen werden normalerweise gleich große Elektroden benützt. Bei der Punkt-Behandlung werden häufig unterschiedlich große Elektroden angewendet, wobei die kleinere, aktive Elektrode (die Kathode) auf dem Reizpunkt platziert wird.

    CTS, regionale = lokale Behandlung
    CTS lokal
    Triggerpunkte im Trapezius, lokale Behandlung
    Triggerpoints im Trapez
    Anlage bei einer Morton Neuralgie
    Morton-Neuralgie
    CTS, 2+2 = 2-Kanal Anlage. Alle Elektroden im Verlauf des N. medianus
    CTS 2 und 2
    Rhizarthrose, 2+2 Anlage. 1 Paar regional/lokal und 1 Paar paravertebral/segmental
    Rhizarthrose 2+2
    Schmerzen am ulnaren Vorderarm. 2+2 Anlage
    Schmerzen ulnar 2+2

    Vielen Dank an Michel Chatelain für seine Hilfe beim Fotografieren!

    Die regionale Elektrodenplatzierung

    Bei dieser Anwendung werden die Elektroden im schmerzhaften Gebiet platziert. Die Methode ist in der Schweiz auch unter der "Davoser-Methode" bekannt: "da-wos-weh-tut". Es handelt sich um eine einfache Anwendung, welche in der Praxis häufig effektiv ist.

    Die paravertebrale Elektrodenplatzierung

    Diese Platzierung kommt zur Anwendung bei der Behandlung von Problemen an der Wirbelsäule.
    Zudem wird die Methode häufig angewendet zur segmentalen Behandlung wenn eine lokale Behandlung nicht mölich ist.
    Man nutzt bei dieser Therapieform die Tatsache aus, dass die embryonal zusammenhängenden Gewebearten, welche aus dem gleichen Segment entstanden sind (Dermatom, Myotom, Sklerotom, Vasotom, Viszerotom, usw.) über der gleichen Nervenwurzel mit dem Rückenmark (Neurotom) verbunden bleiben, und auf dieser Weise neurophysiologisch weiterhin zusammenhängen. Eine Störung in einer Struktur, zum Beispiel in einem Organ, kann somit über die neurogene Verbindung Beschwerden einem anderen Gewebe, zum Beispiel der Haut, verursachen.

    Merke: es wurde nie nachgewiesen, dass eine Pathologie in einer Struktur in einer anderen, segmental zusammenhängenden Struktur auch zu pathologischen Veränderungen in dieser Struktur führt.

    Theoretisch kann jeder wahrnehmbare Reiz in einem Gewebe irgendwo am Körper reflektorische Reaktionen in einem anderen Gewebe hervorrufen solange diese Gewebe segmental zusammenhängen. Anders ausgedrückt: der menschliche Körper ist eine einzige große Reflexzone, nicht nur die Füße (die hängen ja lediglich mit einigen wenigen Segmenten zusammen ;-)
    Weil die Segmentierung am Ramus dorsalis vom Spinalnerv gut erhalten ist, wird die paravertebrale segmentale Platzierung am häufigsten angewendet.

    Die Innervationsbereiche der Rami dorsales müssen bei der Elektrodenplatzierung genau beachtet werden, siehe dazu die entsprechenden Bilder (jedes Neurologiebuch zeigt die Hautsensibilitäts-Tabellen von Hansen und Schliack.
    Nahe an der Wirbelsäule stimmt die Innervation der Haut gut mit dem Austritts-Segment überein. Ventral am Rumpf sind sog. "Übergangssegmente" zu beachten, zum Beispiel da, wo das Dermatom das über den Ramus ventralis C4 innerviert wird, an das Dermatom grenzt welches über den R. ventralis T1 versorgt wird. Dies, weil die RR. ventrales von C5 bis C8 in den Arm weitergewachsen sind. Die RR. dorsales sind im Verlaufe der Entwicklungsgeschichte eher in der ursprünglichen Lage geblieben und kennen deshalb keine solchen Übergangssegmente.

    Anhand der verschiedenen Hautästen kann die Beziehung zwischen Schmerzursache und Symptombereich gezeigt werden.

    Ich möchte dies am Beispiel T12 darstellen.
    Die Haut direkt paravertebral von T12 wird vom R. cutaneus medialis innerviert, die Haut dorsal-median über die Crista Iliaca über den R. cutaneus lateralis, die Haut in der Leiste über den N. ilio-inguinalis (T12-L1) und die Haut über den Trochanter über den R. ventralis T12 und den N. iliohypogastrikus. (T12-L1). Somit kann eine T12-Problematik an ziemlich entfernten und zum Teil unerwarteten Stellen (wenn man die Anatomie nicht kennt ;-) Symptome auslösen.
    Mit der paravertebralen Platzierung kann auf einfache Weise eine gezielte segmentale Therapie verabreicht werden. Meistens werden die Segmente auf der symptomatischen Seite behandelt. Man kann aber durchaus kontralateral oder bilateral behandeln.

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    Die Platzierung der Elektroden auf spezifischen Reizpunkten

    Man spricht von einer Punkt-Behandlung wenn eine Elektrode auf einen bestimmten Punkt im schmerzhaften Gebiet platziert wird.
    Häufig werden aber Punkte stimuliert, die nicht im schmerzhaften Gebiet lokalisiert sind. Bedingung ist aber, dass aus einem solchen Punkt ein starker afferenter Reiz im dazugehörigen Segment appliziert werden kann. Deshalb spricht man von "spezifischen Reizpunkten". Selbstverständlich ist es von Vorteil wenn man weiß, in welchem Rückenmarksegment der Reiz eintritt, so dass gezielt segmental behandelt werden kann.


    Es gibt 4 Kategorien spezifischer Reizpunkte:

    Nervenreizpunkte

    Da an diesen Stellen viele Neuronen eher oberflächlich und nahe zusammen liegen, sind diese Punkte für die Behandlung sehr gut geeignet. Selbstverständlich sind auch hier genaue anatomische Kenntnisse von Vorteil, sowie Kenntnis darüber in welchen Rückenmarksegmenten die einzelnen Nerven eintreten. Siehe dazu die entsprechende Literatur. Glücklicherweise finden sich dazu in den meisten Elektrotherapieabteilungen mehr oder weniger häufig beachtete dekorative Wandtafeln ;-)

    Motorische Punkte

    Motorische Punkte sind Punkte, an denen man Muskeln mit Elektrostimulation optimal reizen kann. Es ist die Lokalisation an dem Nervenäste und Blutgefäße den Muskel penetrieren und afferente und efferente Information leiten von und nach Muskelfasern, Muskelspindeln, freien Nervenendigungen und Kapillaren. So betrachtet sind motorische Punkte auch Nervenpunkte.
    Motorische Punkte haben über den Spinalnerv eine segmentale Beziehung zu den anderen, zum gleichen Segment gehörigen Geweben. Die Punkte können lokalisiert werden durch Messung des Hautwiderstandes, weil der Hautwiderstand hier oft (aber nicht immer!) niedriger ist. Man benützt dazu Mess-Sonden, wie man sie für die Akupunktur-Punkt-Suche einsetzt oder man führt eine Elektropalpation (= Galvanopalpation) durch.

    Triggerpunkte

    In der Regel versteht man unter einen Triggerpunkt einem Punkt, der bei Stimulation (mechanisch, elektrisch) außer einem lokaler Schmerz auch einen typischen fortgeleiteten Schmerz auslöst.
    Travell und Simons sprechen von "Myofaszialen Triggerpunkten" (MTrP). Auf deren Entstehungsmechanismus gehe ich hier nicht ein, siehe dazu die entsprechende Literatur.
    Einen MTrP kann man einerseits betrachten als einen Punkt, an dem die Trophik gestört ist, die lokal behandelt werden muss ( energy-crisis-Theorie. Andererseits kann man den MTrP als Ausgangspunkt für eine sehr effektive afferente Stimulation zur Aktivierung diverser Schmerzhemmungsmechanismen betrachten.
    So gesehen ist ein MTrP ein Punkt, welcher geeignet ist für eine punktuelle TENS-Behandlung.

    Für die spezifische Elektrotherapie von MTrP's siehe weiter unten.

    Akupunkturpunkte

    Das AP-Punkte einen guten Angriffspunkt für TENS bilden, wurde in mehreren Studien belegt.
    In diesem Zusammenhang möchte ich etwas näher auf die Elektro-Akupunktur (EAP) eingehen.

    Jean Baptiste Sarlandière, ein französischer Arzt, beschrieb 1825 die Schmerzbehandlung mit EAP nachdem Dr. Louis Berlioz (der Vater des Komponisten) als Erster 1810 damit herumexperimentiert hatte. (Sarlandière, Jean Baptiste, Memoires sur l'electro-puncture, consideré comme moyen nouveau de traiter efficacement la goute, les rhumatismes et les affections nerveuses. Paris, 1825). Er benützte Nadeln aus Gold und Silber, verbunden mit Leyden-Flaschen. In China wurde die EAP erst um 1934 angewendet.

    Damit die elektrische Stimulation von AP-Punkten überhaupt effektiv ist, muss das sog. "De-Qi-Phänomen" auftreten.

    Das De-Qi-Gefühl löst man bei der Elektro-Akupunktur mit ziemlich agressiven Stromformen aus: Phasendauer 100-400 µs, niedrige Frequenzen von 1-5 Hz und Intensitäten von 3 bis 6 T, motorisch (teilweise deutlich) schwellig. Manchmal werden aber auch, wie beim Conventional TENS, Frequenzen zwischen 50 und 200 Hz benützt.
    Die Behandlungsdauer beträgt bei der EAP meistens nicht mehr als 10 bis 20 Minuten, also zu kurz um eine β-Endorphin-Produktion zu erwarten, da diese ja erst nach 20 Minuten beginnt. In der Regel werden 1 bis 3 Paar Punkte behandelt, meistens auf der gleichen Körperseite.
    Zuerst wird die Nadel gesetzt und manuell stimuliert bis das De-Qi-Gefühl auftritt, dann wird das Elektrostimulationsgerät angeschlossen. Falls der Patient sich während der Behandlung an den Strom gewöhnt wird wie beim "normalen" TENS die Intensität nachreguliert.

    Vorteil der Methode ist, dass man über längere Zeit eine konstante, intensive Stimulation verabreichen kann. Zudem kommt es nicht auf den Millimeter darauf an, dass man die Nadel richtig lokalisiert hat: der Strom reizt ja auch das Gewebe einige Millimeter um die Nadel herum.
    Man hat festgestellt, dass die Resultate mit normalen Elektroden auf der Haut manchmal besser waren, wahrscheinlich weil man damit eine grössere Fläche reizt und stärkere Muskelkontraktionen auslösbar sind. Tieferliegende Punkte werden allerdings besser mit der EAP erreicht.

    Die verwendeten niedrigen Frequenzen (Einzelimpulse!) sind ziemlich unangenehm. Man fand in der Anwendung von sog. "Bursts" eine, zwar etwas weniger effektive, aber durchaus angenehmere Behandlungsweise. Beim Burst-TENS wird ein tetanisierender Impulsstrom mit zum Beispiel 100 Hz mehrmals unterbrochen, so dass man pro Sekunde eine bestimmte Anzahl kurze Impulsserien (Bursts, Salven, Puls-Train) auslöst. Da die Wirkung ähnlich ist wie bei der EAP bezeichnet man diese Methode auch als "Acupuncture-like TENS" (APL). Manche Autoren (Stux, Pomeranz) bevorzugen aber nach wie vor die Behandlung mit Einzelimpulsen.

    Von den mehreren Hundert bekannten Akupunkturpunkten werden lediglich um die 50 für die Schmerztherapie eingesetzt, häufig jedoch in Kombination mit den regulären AP-Punkten.
    Die EAP hat sich als besonders wertvoll erwiesen bei der Behandlung von chronischen Schmerzen und neurologischen Erkrankungen, inklusive Lähmungen und Spastizität.

    Wegen der Popularität der Behandlung von Triggerpoints, und das sich mehr und mehr verbreitende, damit verbundene Dry Needling kann ich nur hoffen, dass entsprechend interessierte Kolleginnen und Kollegen die EAP auch für sich (ähm, ihre Patienten ;-) entdecken werden.

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    Es wird immer wieder auf Zusammenhänge zwischen Akupunkturpunkten, motorischen Reizpunkten, Nervenpunkten und Triggerpoints hingewiesen, welche von den Anhänger der verschiedenen Konzepten mit der gleichen Hartnäckigkeit dann wieder verneint werden... Melzack (Pain 1977, empfehlenswert) spricht sogar von einer über 70% Übereinstimmung. Eine weitere Übersicht findet sich bei Chang-Zern Hong (2000).

    Beziehung zwischen Akupunkturpunkten, motorischen Punkten und Triggerpunkten

    Man findet übereinstimmend:

    Manche Autoren behaupten, dass jeder motorischer Punkt, Nervenpunkt oder Triggerpunkt in Prinzip ein Akupunkturpunkt ist. Für AP-Punkte gilt das Umgekehrte nicht. So betrachtet, bilden die MP's, NP's oder die MTrP's Untergruppen von AP-Punkten.

    Chang-Zern Hong weist in seiner oben erwähnten Arbeit unter Anderem auf Besonderheiten der Lokalisation und der Schmerzreaktion hin.
    Er stellt fest, dass MTrP's immer in der Nähe der motorischen Endplatte lokalisiert sind, wie viele Akupunktur-Punkte auch.
    Er geht davon aus, dass alle MtrP's identisch sind mit sog. Ah-Shi-Punkten, so werden empfindliche, klinisch relevante Aku-Punkte genannt. Ah-Shi bedeutet auf Chinesisch: "Oh, ja!". Wenn auf einen Ah-Shi Punkt gedrückt wird, sagt der Patient eben häufig : "Oh ja!" Mit anderen Worte: "Bingo! Das ist der Punkt!" (in einem anderen Konzept würde man sagen, man habe reproduziert ;-)
    Bei den meisten aktiven MTrP's kann, mit genügend Druck, ein typischer ausstrahlender Schmerz provoziert werden. Die gleiche Reaktion kann man mit Akupunktur/Dry Needling auslösen, wenn man die Nadel stimuliert indem man sie dreht (Muskelfasern um die Nadel herumwickelt).
    Manche Schmerz-Ausstrahlungsgebiete sind identisch mit traditionellen Meridianverbindungen. Die Tatsache, dass die Ausstrahlungen bei der Aktivierung bestimmter MTrP's bei unterschiedlichen Patienten fast identisch sind, deutet auf anatomisch festgelegte Verbindungen mit dem Rückenmark hin. Dies trift ebenso für Aku-Punkte zu. So könnte der Mechanismus der Schmerzlinderung durch MTrP-Injektion und Dry Needling der Gleiche sein wie der Wirkungsmechanismus der Akupunktur.
    Weiter hat er beobachtet, dass das bei der AP ausgelöste De-Qi-Gefühl ähnlich ist wie der local twitch response (LTR) bei den aktiven MtrP's. Die besten Ergebnisse erhält man auch dann, wenn bei der Akupunktur, wie bei der Injektion der MtrP's dieses Phänomen auftritt.

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    Es gibt im menschlichen Körper Stellen an denen man mehrere spezifische Reizpunkte (sehr) nahe zusammen antrifft, wenn man sie überhaupt voneinander unterscheiden kann.
    Am proximalen Drittel der M.tibialis anterior finden sich zum Beispiel der AP-Punkt Magen 36 (Ma36, Zusanli, oder Tsu-Sann-li, englisch St36), der Triggerpunkt für den M. tibialis anterior, der motorische Punkt für den M. tibialis anterior und die Endigung des N. cutaneus surae lateralis. So lassen sich noch viele andere Stellen lokalisieren.

    Für die Elektrotherapie stellen diese Regionen sehr gute Angriffsmöglichkeiten dar, weil hier starke afferente Reize gesetzt werden können, und man die Möglichkeit hat, über diese Punkte relativ große Gebiete zu beeinflussen, häufig "indirekt", also ohne die Elektroden direkt in das problematische Gebiet platzieren zu müssen.
    Es lohnt sich deshalb ein (einfaches) Akupunkturbuch anzuschaffen und die Bilder mit Tabellen aus Triggerpunkt-Unterlagen und Muskelreiz-Tabellen aus Elektrotherapie-Büchern zu vergleichen. Ein hervorragendes Buch, welches zudem recht ausführlich auf die EAP und die Schmerhemmung eingeht ist "Basics of Acupuncture" von Gabriel Stux und Bruce Pomeranz, Springer, Berlin (2003) bei Amazon.


    Weil ich die Materie sehr spannend finde, gehe ich hier näher darauf ein.
    (Quelle:" Hartmut Heine. Funktionelle Anatomie der Akupunkturpunkte Di4 und Ma36. Deutsche Zeitschrift für Akupunktur. 2001/3")

    AP-Punkte lassen sich in über 80% der Fälle präparatorisch und histologisch als ein die oberflächliche Körperfaszie perforierendes Gefäss-Nervenbündel darstellen, bestehend aus afferenten Aδ- und C-Fasern.
    Der zu einem solchen Bündel gehörige sensible Hautnerv enthält neben kutanen sensiblen Axonen (A-δ und C) auch sensible Fasern (Aβ) aus der subkutis und den tiefer gelegenen Muskeln und Sehnen.
    Dort, wo keine Faszie entwickelt ist, durchziehen die Gefäss-Nervenbündel Knochenkanäle, Suturen, Bänder, Aponeurosen, Sehnen oder Vater-Pacini-Körperchen. Das Bündel wird also im Perforationsbereich immer von nichtelastischem Kollagen eingeschlossen. Prof. H. Heine (2001) spricht von einer "Klammer".
    Ein Vergleich mit "Tensionpoints" (Butler, 1991) zwingt sich hier auf. Übrigens heissen Akupunkturpunkte auf Chinesich "Xue" was auf chinesich "Loch" bedeutet. Zufall? Zwar ist die "Höhle" das Sinnbild des Universums und der Aku-Punkt Sinnbild für die Erde, man darf hier aber behaupten: TCM meets western medicine ;-)

    Es ist anzunehmen, dass jede Veränderung im Gewebe Konsequenzen für dieses Gefäss-Nerven- Bündel hat.
    Eine Schwellung im Gewebe beeinflusst die Durchblutung im Bündel, eine Druckzunahme kann sich auf den axoplasmatischen Fluss in den Nervenfasern auswirken.
    Normalerweise wird der Gewebezustand über den Axonreflex auf physiologischem Niveau gehalten. Dabei wird aus den terminalen Axonen von C-Fasern die Neuropeptide Substance P und CGRP freigesetzt. Bei einer starken Reizung werden soviele Neuropeptide freigesetzt, dass es zu einer lokalen Entzündung kommt (neurogene Entzündung siehe "Axonreflex"), mit eventuell schmerzhafter Reaktion des Punktes (Triggerpunkt?). Aufgrund der antidromen Reizleitung und des Hinterhornreflexes kann es in der Folge an anderen Stellen ebenso zu einer Aktivierung solche Punkte kommen. Wegen des gestörten Axonflows kann sich ein double- oder multiple- crush-Problem entwickeln (Upton ARM, McComas AJ: "The double crush in nerve entrapment syndromes." Lancet 2:359-361, 1973).


    Ich möchte nun auf 2 Akupunkturpunkte näher eingehen : Dickdarm 4 (Di4, Hegu) und Magen 36 (Ma36, Zusanli).
    Diese gehören zu den effektivsten Akupunkturpunkten, mit einem sehr breiten Wirkungsspektrum. Um dies besser verstehen zu können muss man die Zusammenhänge zwischen den Punkten und deren Anschlüsse an das Rückenmark und höheren Zentren betrachten.
    Man hat diese 2 Punkte anatomisch makroskopisch und mit der Lupe präpariert und deren neurogene Verbindungen untersucht (Heine, 2001).

    Di4, Hegu, auch Hoku (englisch: LI4, LI=large intestine)

    Der Punkt liegt auf der dorsalen Seite der Hand, im Winkel zwischen den ersten beiden Phalangen. Wenn man den Daumen adduziert, liegt der Punkt auf der höchsten Stelle des Muskelbauches. Der Wulst wird vom oberflächlichen M. interosseus I gebildet und dem darunter liegenden M. adductor pollicis brevis.
    Es haben sich neurologische Verbindungen nachweisen lassen zum N. digitalis communis 1, womit der Anschluss am N. medianus gegeben ist. Der N. medianus wird über den Ramus communicans cum n. ulnaris mit dem N. ulnaris verbunden. Zudem tritt ein Ast des N. radialis superficialis unmittelbar an der Perforationstelle durch die Faszia in das Bündel ein. Somit hat Di4 über den Plexus brachialis direkte Verbindungen zu den Halssegmenten (C4) C5 -Th1 (Th2).

    Aufgrund der Beziehung des Di4 zum Halsmark ergibt sich die besondere Situation, dass bei Behandlung des Punktes (mit Elektrotherapie oder Needling) die Afferenzen in den Hinterhörnern des Rückenmarks nicht nur auf den Tractus spinobulbaris und spinothalamicus umgeschaltet werden, sondern über Interneuronen auch den absteigenden schmerzhemmenden Nucleus tractus spinalis nervi trigemini und das sympathische Centrum ciliospinale erreichen (unterer Gehirnstamm bis C7 (C8)).
    Beide Kerngebiete dehnen sich nach rostral bis in den unteren Gehirnstamm aus. Dort erfolgt der Anschluss an den Hauptkern des Trigeminus wie auch an den sympathischen Locus coeruleus. Dabei bestehen u.A. über die Formatio reticularis Anschlüsse an den Nucleus dorsalis n. vagi.
    Die Fasern dieses Kerns bilden den parasympathischen Anteil des N. vagus. Diese Kerngebiete erstrecken sich bis an das obere Ende des Gehirnstammes (Mesencephalon). Dabei haben sie & uuml;ber die Formatio reticularis Verbindungen zu allen vegetativen Zentren und über die Raphekerne sowie das zentrale Höhlengrau (Substantia grisea centralis) Anschluss an schmerzhemmende absteigende Bahnen.
    Über den Lemniscus medialis des N.trigeminus, der sich auf Höhe der Raphekerne dem Lemniscus medialis der somatosensiblen Fasern des Tractus bulbothalamicus anschliesst, wird der sensible Cortex erreicht.

    Beim Stechen des Di4 ist der Zusammenhang mit dem vegetativen Nervensystem (Antagonisierung des Sympathikus) besonders deutlich. Es kommt bei Gesunden nach kurzer Zeit zu einem thermographisch messbaren signifikanten Anstieg der Erwärmung der Hände und des Gesichts.

    Di4 wird vom norwegischen Neurophysiologen Prof. Birger Kaada für seine Untersuchungen mit TENS bei der Behandlung von Wunden, Durchblutungstörungen und Schmerzen benützt. Aufgrund der hier dargestellten neurologischen Verbindungen sind seine Resultate gut erklärbar. (Siehe weiter oben:"nicht-segmentale Stimulation nach Kaada"). Birger Kaada konnte bei Raynaud-Patienten eine deutliche Erwärmung am kleinen Zeh (!) nachweisen.

    Die zentralen Bahnen und Kerne des Sympathikus sind daher wie die des Nucleus tractus spin.n.trigemini mit den Afferenzen aus Di4 verschaltet. Hinzu kommen im Rückenmark aufsteigende viszerale Axone der inneren Organe. Alle zusammen bilden vielfältige Rückkopplungen auf Rückenmarksebene sowie in der Formatio reticularis mit ihren vegetativen Kerngebieten.
    Da die Informationen über Aδ-Fasern die sensiblen Neuronen im Hinterhorn des Rückenmarks schneller erreichen und dort die Synthese schmerzhemmender Substanzen (u.a. Proenkephalin, Prodynorphin) auslösen, können bereits auf segmentaler Ebene die langsamer eintreffenden Informationen über C-Fasern einigermassen gehemmt werden. Die Verschaltung mit aufsteigenden Fasern und den Kerngebieten im Gehirnstamm führt zu zentraler Schmerzverarbeitung und schliesslich zur Schmerzhemmung über absteigenden Bahnen aus dem Mittelhirn (Griseum centrale, Raphekern), dem Hypothalamus und dem sensiblen Cortex.
    Die absteigenden schmerzhemmenden Fasern enden an sensiblen Neuronen des Nucleus tract.n.trigemini, der im oberen Halsmark in die Substantia gelatinosa (Lamina II) der Hinterhörner des Rückenmarks übergeht. Die wesentlichen schmerzhemmenden Transmittersubstanzen sind dabei Opioide (hemmbar durch Naloxone).

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    Ma36, Zusanli (englisch St36, St=stomach)

    Das Gefäss-Nervenbündel von Ma36 penetriert die Faszia cruris ca. 4 Fingerbreit unterhalb des Knies und 2 Fingerbreit lateral des proximalen Anteils der Tuberositas tibiae. Präparativ ist ein Anschluss an den N. peronaeus superficialis darstellbar, manchmal über den proximalen Teil des N.cutaneus surae lateralis. Damit ist der Punkt an den N. ischiadicus (L4-S3) und dadurch an den Plexus sacralis (L5-S4) angeschlossen. Mit dem Plexus lumbalis ist der N. ischiadicus über den N. furcalis (L3 oder L5) verbunden. Somit wird über Ma36 der gesamte Plexus lumbosacralis (L1-S4) erreicht. Es konnten Verbindungen zum N.cutaneus femoris lateralis (L2-L3) und - zwar unsicher - zum N. femoralis (L2-L4) über dessen Rami cutanei anteriores und Zweige des N. cutaneus femoris posterior nachgewiesen werden. Die parasympathische Weiterschaltung läuft über das Lumbal- und Sakralmark (Zentrum vesico-, ano- und genitospinale) nach zentral, wo die Information zusammen mit dem N. vagus auf den Nucleus spinalis nervi trigemini geschaltet wird und dann den gleichen Weg nimmt wie für Di4 bereits beschrieben wurde.

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    Zusammenfassung Heine, 2001:
    (Heine, H. Institut für Antihomotoxische Medizin und Grundregulationsforschung)
    Ziel der Untersuchung war, die besondere Bedeutung der Akupunkturpunkte Di 4 und Ma 36 aus anatomischer Sicht darzustellen. Methodisch wurden die Punkte durch makroskopische Präparation an 6 Leichen und mikroskopische Strukturanalyse untersucht.
    Ergebnisse: Beide Punkte entsprechen der typischen anatomischen Struktur klassischer Akupunkturpunkte: Sie stellen Perforationen der oberflächlichen Körperfaszie durch ein Gefäss- Nervenbündel dar. Dabei enthält der Nervenanteil von Di 4 Äste aus dem Nervus radialis, N. medianus und N. ulnaris (arterielle Äste aus der Arteria princeps pollicis). Ma 36 enthält Äste aus dem N. femoralis und N. ischiadicus. Dabei besteht über den N. cutaneus surae lateralis eine Verbindung zum N. genitofemoralis (arterielle Äste aus den seitlichen unteren Kniearterien).
    Während die Nervenversorgung von Di 4 diesen über den Plexus brachialis an das Halsmark anschliesst, ist Ma36 an den Plexus lumbosacralis gekoppelt. In beiden Fällen wird dadurch der Sympathikus kontrolliert. Im Halsmark über den Halsteil des Trigeminus mit seinen parasympathischen Qualitäten (Beeinflussung aller zentralen Sympathikuskerne), im lumbo-sacralen Bereich über den sacralen Parasympathikus.
    Schlussfolgerung: Da alle Erkrankungen mit einer Überaktivierung des Sympathikus einhergehen, kommt diesen beiden Punkten eine übergeordnete Bedeutung in der Sympathikusregulation sowohl in der oberen wie auch unteren Köperhälfte zu. Dies bestätigt die Erfahrung der TCM, die Ma36 als He-Punkt und Di4 als Yuan Punkt kennzeichnet.


    An diesen Beispiele ist es klar ersichtlich, dass die Akupunktur-Punkte eine sehr gute Lokalisation zur Elektrodenplatzierung darstellen.
    Die Vorteile liegen auf der Hand:


    Zusammenfassung

    Aus der obigen Ausführung über Akupunkturpunkte wird klar, dass diese Punkte eine sehr gute Angriffsmöglichkeit für TENS bieten.

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    Elektrotherapie in der Triggerpunkt-Behandlung

    Für eine detaillierte Beschreibung der Entstehungsmechanismen und Therapie siehe:
    "J. Travell, D. Simons. Myofascial Pain and Dysfunction. Volume 1 und 2"
    Für eine Zusammenfassung: "C. Gröbli. Pathologie und Entstehungsmechanismen. Manuelle Medizin. 1997;35:295-303."

    Die energy crisis-Theorie wird allgemein akzeptiert als Erklärung für die Entstehung von MTrP's.
    In dieser Theorie spielt die lokale Hypoxie eine zentrale Rolle. Die Hypoxie führt zu einem ATP-Mangel und dies führt zu einem Versagen der Ca-Pumpe. In der Folge kommt es zu einer Kontraktur der Aktin- und Myosinfilamente: es entsteht ein Triggerpunkt.
    Wegen der Verkürzung der Sarkomere kommt es zu einem sog. Hartspannstrang. Die lokale Tonuserhöhung bewirkt eine lokale Kompression von Arteriolen welche die Hypoxie noch verstärkt. Die eventuel auftretende Freisetzung von Substanzen wie Histamin, CGRP und SP durch Reizung von polymodalen Nozizeptoren führt über einer Plasmaextravasation zu einer lokalen Schwellung und kann dadurch die Hypoxie verstärken. Das Freisetzen von Prostaglandine und Bradykinin sensibilisiert zudem die Nozizeptoren und führt zu einer verstärkten Neuropeptidfreisetzung.

    Bedeutung für die Elektrotherapie

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    Meine Meinung zur TENS

    TENS ist bei der Schmerzbehandlung praktisch unschlagbar. ABER: aus meinen Ausführungen ist hoffentlich klar ersichtlich, dass man TENS differenziert einsetzen muss (wie ja jede andere Therapie auch ;o) Aufgrund der hyperämisierenden Wirkung von nicht-kompensierten Impulsen und der Reizung von C- und Aδ-Fasern mit längeren Impulsen (kompensiert und nicht-kompensiert) ist auch bei TENS ein Einfluß auf neurogene Entzündungen zu erwarten.


    Fallbeispiele

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    Hochvolt-Therapie

    Ich führe diese Elektrotherapieform unter TENS auf weil man mit ihr transkutan Nerven stimuliert und weil die Methode keine hyperämisierende Wirkung hat.

    Normalerweise wird für die Elektrotherapie der Netzstrom (230V) auf etwa 24V bis 50V ("Niedervolt") heruntergebracht. Bei dieser Spannung und einer üblichen Phasendauer genügen relativ niedrige Stromstärken zur Auslösung eines Aktionspotentials.
    Bei der Hochvolttherapie werden aber extrem kurze, monophasische oder asymmetrisch kompensierte (Doppel-)Impulse eingesetzt (5 bis 20 µs [20µs = 1/50'000s]). Verglichen damit ist der Ultrareizimpuls von 2 ms [1/500 s] sehr lang. Damit diese kurzen Impulse überhaupt ein Aktionspotential auslösen können, muß die angewendete Spannung deutlich höher sein als bei den herkömmlichen Stromformen.
    Tatsächlich werden Spannungen zwischen 150 V und 500 V angewendet. Daher kommt auch der Name: "high voltage galvanic current stimulation" oder Hochvolttherapie. Eigentlich wäre die Bezeichnung "Hochspannung" korrekter.
    Nebenbei: Für Elektrotechniker ist dies immer noch im Niederspannungsbereich, "Hochspannung" fängt dort erst bei 100'000 V an...

    Wegen der extrem kurzen Impulsdauer (vergleichbar kurz wie bei der Conventional TENS) ist die Behandlung deutlich angenehmer als z.B. eine DD. Es werden die üblichen Frequenzen von 1 Hz bis 200 Hz angewendet. Die kurzen Impulse und die bei diesen Frequenzen verhältnismässig sehr langen Pausen führen dazu, dass kaum chemische Veränderungen auftreten: 99% der Zeit fließt kein Strom.
    Bei einer Frequenz von 100 Hz und einer Phasendauer von 10 µs fließt während 1 Sekunde ( = 1000000 µs) während 100 X 0.000001 s = 0.0001 s Strom, es besteht also auch bei den nichtkompensierten Varianten keine Elektrolyse- bzw Verätzungsgefahr. Es entsteht aber eben auch keine Hyperämie. Zudem werden die C-Fasern erst mit Phasendauern ab etwa 200µs gereizt.

    Wegen der starken motorischen Wirkung ist die Methode angeblich gut zur Detonisierung verspannter Muskulatur geeignet. Niedrige Frequenzen (bis etwa 10 Hz) sollen lockernd auf verspannte Muskulatur wirken (motorisch schwellig), mittlere Frequenzen (20 Hz bis 80 Hz) können zur Tonisierung eingesetzt werden, hohe Frequenzen (ab 100 Hz) sollen analgetisch wirken. Da es sich bei diesen Geräten fast immer um CV-Typen handelt eignet sich die Methode für dynamischen Applikationen.


    Der "Hochvolt" Impuls (20µs) ist im Vergleich zum Ultrareiz Impuls (2ms) extrem kurz

    Meine Meinung zu Hochvolt

    Interessant. Wirkt bei der Schmerzlinderung ähnlich gut wie Interferenz aber sicher nicht so gut wie TENS. Hat keine wesentliche Durchblutungsfördernde Wirkung, außer vielleicht motorisch schwellig dosiert über die Muskelpumpe: 5 bis 10% Zunahme (Heath 1992). Vergleiche dazu eine normale isometrische Kontraktion: bis 40 Mal besser (Wesche 1986). HV ist aber bei der Wundbehandlung wirksam. In Vergleich zu TENS ist die Wirkung hier wahrscheinlich gleich gut. Bitte nicht constant voltage mit Hochvolt verwechseln!

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    Indikationen TENS

    Kontraindikationen TENS

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    Schrittmacher

    In der Literatur wurden viele Fälle beschrieben, wobei Schrittmacher und implantierte kardioverter Defibrillatoren (ICD: implanted cardioverter defibrillator) durch TENS-Anwendungen gestört wurden. Bei den Patienten mit ICD's bedeutet dies, dass sie im wachen Zustand einen oder mehrere ziemlich heftige Schocks bekamen, trotz Einhaltung des empfohlenen Sicherheitsabstandes von 50cm zwischen Elektroden und Schrittmacher.

    Der Demand-Schrittmacher misst und überwacht über eine Elektrode die Herzaktivität und gibt nur bei Aussetzen der Eigenstimulation Impulse ab.
    Heute werden fast nur noch multiprogrammierbare Demand-Schrittmacher implantiert. Exogene elektrische Reize (Elektrotherapie) und starke elektromagnetische Felder (Hochfrequente Elektrotherapie, zum Beispiel UKW, und Mikrowelle) stören nachweisbar die Funktion eines solchen Gerätes . Die sog. "Permanentschrittmacher" werden durch solche äussere Reizen nicht gestört und stellen deshalb auch keine Kontraindikation dar, nur relativ bei lokaler Anwendung. Diese Schrittmacher geben ständig Stimulationsimpulse ab, aber der Typ wird heute nur in Ausnahmefällen eingesetzt.

    Es gibt Untersuchungen die zeigen, dass bei drei von acht Patienten mit sog. DDD-R Schrittmachern während einer Muskelstimulation am Quadrizeps Störungen des Schrittmachers auftraten (Crevenna et al. 2003).
    Bei diesem Muskeltraining wurden Compex®-Stimulationsgeräte eingesetzt mit Phasendauern wie man sie bei einer TENS-Therapie auch einsetzen würde (250 µs, Frequenzen zwischen 8 und 50 Hz, Intensität bis 100mA, Elektrodengrösse 8x13cm).

    Der Zweikammerschrittmacher DDD(R) ist eine Vereinigung der beiden Bedarfsschrittmachertypen VVI (Kammerschrittmacher) und AAI (Vorhofschrittmacher). Die Stimulation über die Elektrode erfolgt bei Bedarf in Vorhof und Kammer nach Ablauf einer eingestellten Verzögerungszeit. Eine spontane Herzaktivität, im Atrium oder Ventrikel, führt, wie auch bei den Einkammerschrittmachern, zur Unterdrückung der Reizabgabe in der jeweiligen Kammer. Desweiteren kann der DDD(R)- Schrittmacher detektierte Vorhofaktionen auf die Kammer weiterleiten (triggern). Dies ist das Prinzip beim atrioventrikulären Block (AV- Block) und wird VAT- Funktionalmodus genannt.

    Es gibt Autoren (Chen, 1990 Arch Phys Med Reha) welche die Demand-Schrittmacher nicht als absolute Kontraindikation betrachten, weil die modernen Geräte genügend abgeschirmt sind gegen äußere Einwirkungen. Zudem ist es möglich, die Empfindlichkeit dieser Geräte einzustellen. Andere Autoren raten davon aus klinischen Gründen strikt ab.

    Wie die Schrittmacher reagieren wenn eine Behandlung am Arm durchgeführt wird, wurde nie untersucht, lediglich eine TENS-Anwendung am M.trapezius deszendens (Crevenna et al. 2003). Es finden sich auch keine Fallbeschreibungen zu diesem Thema (Stand Januar 2010). Auf Grund dieser Lage muss der Schrittmacher und insbesondere der implantierte kardioverter Defibrillator als Kontraindikation für jede Behandlung mit niederfrequentem Reizstrom und TENS betrachtet werden.

    TENS wird bei Patienten mit Angina pectoris Beschwerden gerne zur Schmerzlinderung benutzt. Die Elektroden werden dazu ventral am Thorax angelegt. Spezialisten (Kardiologen) empfehlen, bei solchen Patienten unter genauer Überwachung diese Behandlung aus zu probieren bevor den Patienten ein Gerät abgegeben wird. Die Patienten müssen selbstverständlich sehr genau über eventuelle Symptome (Bradykardie, Schwindel) aufgeklärt und regelmäßig komtrolliert werden.

    TENS während der Schwangerschaft

    Egal welches Elektrotherapiebuch man aufschlägt: TENS-Anwendungen am Bauch oder am Rücken während der Schwangerschaft gelten als Kontraindikation. Da staunte ich also nicht schlecht als ich von der im Nachfolgenden beschriebenen Behandlung Kenntnis nahm.

    1979 publizierte Prof. E. Kubista (Wien) die Ergebnisse seiner Untersuchungen an Patientinnen mit einer Plazentainsuffizienz (PI). Eine solche PI kann verschiedene Ursachen haben und führt aufgrund Durchblutungstörungen der Plazenta zu Mangelerscheinungen beim Ungeborenen. Eine PI kann anatomisch bedingt sein (z.B. Plazenta praevia, Thromben) kann aber auch aufgrund einer vegetativ bedingten Minderdurchblutung auftreten. Letztere wäre beeinflussbar mit TENS. Kubista hat dies untersucht und festgestellt, dass die Durchblutung der Plazenta sich nach TENS-Anwendung verbesserte (Kubista et al 1979, 1981). Seine Resultate wurden von Ketscher et al 1987 bestätigt.

    Behandlungsparameter:

    Nachteilige Wirkungen wurden keine festgestellt. Die Plazentadurchblutung wurde mit Radioisotopen und Doppler-Ultraschall gemessen.

    Es geht mir hier nicht darum die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen, eine Cochrane Review konnte die Wirkung nicht bestätigen (Say 2001).

    Ich meine aber, dass eine Schwangerschaft als Kontraindikation für eine High Frequency Low Intensity TENS-Anwendung am Rücken im letzten Trimester relativiert werden sollte.
    Außerdem zeigen diese Ergebnisse klar, dass es völlig absurd ist bei Schwangeren auf TENS-Anwendungen am Knie oder an der Schulter zu verzichten.
    Das diese Untersuchungen nicht gerade allgemein bekannt sind findet möglicherweise ihre Ursache in der Tatsache, dass sie teilweise aus der ehemaligen DDR stammen (Ketscher: Suhl).


    Kleiner Tipp nebenbei

    Rothaarige (also, selbstverständlich nur "echte"...) reagieren Erfahrungsgemäß stärker auf Elektrotherapie. Dem ist bei der Dosierung Rechnung zu tragen ;o)

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    Copyright

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    Patienteninformation TENS

    Dieses Kapitel ist als zusätzliche Information für Patienten gedacht und ersetzt nicht die Information in der Gebrauchsanleitung des TENS-Gerätes und/oder die Information vom Therapeuten/in oder Arzt/Ärztin.
    Es soll diese lediglich ergänzen. Das Merkblatt darf für nicht-kommerzielle Zwecke ohne meine Erlaubnis, aber bitte mit Quellenangabe, heruntergeladen und kostenlos an Patienten abgeben werden. Bei kommerzieller Verwendung bestehe ich auf eine Benachrichtigung.

    Ich gehe davon aus, dass Patienten die dieses Merkblatt erhalten, gründlich aufgeklärt wurden, und dass man die Wirksamkeit der TENS-Behandlung bei diesen Patienten festgestellt hat.
    Ich finde es absolut falsch und fahrlässig einem Patienten ein Gerät abzugeben ohne in der Praxis oder in der Klinik eine Probebehandlung von mindestens 6 TENS-Sitzungen durchgeführt zu haben.

    Die Tipps habe ich nach bestem Wissen und Gewissen zusammengestelt. Ich übernehme aber absolut keine Verantwortung bezüglich der Richtigkeit der Indikationsstellung bei der Abgabe eines TENS-Gerätes.

    Liebe/r Patient/in.

    Falls Sie im Kaufhaus oder im Versand ein TENS-Gerät erstanden haben, und nun damit herumexperimentieren, erwarten Sie von der Behandlung keine Wunder. Die Wirksamkeit der TENS ist von vielen Faktoren abhängig. Eine Fachperson muß abklären, welche Art von TENS für Ihr spezielles Problem am effektivsten ist, und welche Einstellungen dazu am Gerät vorgenommen werden müssen.
    Die Information in der Gebrauchsanleitung ist diesbezüglich ungenügend, und der Verkäufer im Kaufhaus ist auch nicht gerade die geeignete Person ;-) Nehmen Sie lieber Kontakt mit einem Physiotherapeuten oder Arzt auf, der sich mit der TENS-Behandlung auskennt. Es wird sich lohnen.

    Merkblatt hier als PDF-Datei runterladen.

    Nachfolgender Text ist inhaltlich indentisch mit der PDF-Datei

    Liebe Patientin, lieber Patient.

    Sie haben ein TENS-Gerät, mit dem Sie Ihre Schmerzen zu Hause selbst behandeln können.
    Halten Sie Sich in jedem Fall an die Gebrauchsanleitung Ihres Gerätes und and die Anweisungen Ihres Therapeuten/Arztes.
    Wenn Sie zufrieden sind mit der Schmerzlinderung die Sie mit Ihrem TENS-Gerät erhalten, machen Sie bestimmt alles richtig. Ändern Sie die Einstellungen am Gerät nicht, machen Sie weiter wie bisher.
    Ich gehe mal davon aus, dass Sie neue Batterien verwenden, dass die Elektroden immer noch gut leiten und dass Ihr Schmerzproblem sich in der Zwischenzeit nicht verschlimmert hat. Dies sind nämlich die häufigsten Gründe dafür, dass eine anfänglich erfolgreiche TENS-Behandlung irgendwann weniger Erfolg hat.
    Falls Sie trotzdem nicht zufrieden sind mit der Wirkung der TENS, machen Sie möglicherweise etwas nicht richtig. Mit den nachfolgenden Tipps sollten Sie mehr Erfolg haben.
    Lesen Sie aber trotzdem die Gebrauchsanleitung sorgfälltig durch, diese enthält häufig die technische Information die Sie benötigen.
    Die meisten TENS-Benutzer verspüren bei der Anwendung von TENS fast immer praktisch sofort eine Schmerzlinderung wenn sie sich an die Gebrauchsanleitung halten.
    Führen Sie die Behandlung aus wie vorgeschrieben und haben Sie trotzdem keinen Erfolg? Dann versuchen Sie die nachfolgenden Tipps, "einen nach dem anderen", die Reihenfolge ist beliebig.

    1. Hohe Frequenzen (die Hz-Zahl am Gerät) sollten sich anfühlen als "Kribbeln", "Ameisenlaufen" oder "Einschlafen" und zwar idealerweise in dem Gebiet in dem Sie Ihre Schmerzen haben. Gehen wir mal davon aus, dass Sie bei der TENS-Anwendung dieses Kribbeln spüren. Während der Behandlung (also nicht den Strom runterdrehen!) verändern Sie am TENS-Gerät die Dauer des Impulses (die sog. Impulsdauer, Impulsbreite oder Phasendauer). Wahrscheinlich steht hier beim Knopf ein µ-Zeichen. Das bedeutet "mikro" und steht hier für millionstel Sekunde. Vielleicht haben Sie keinen Knopf für diese Einstellung. Dann findet sich häufig im Batteriefach eine kleine Schraube die dem gleichen Zweck dient. Drehen Sie nun den Knopf (oder die Schraube) so, dass die Impulsdauer länger wird. Wenn Sie zum Beispiel mit 60 µs angefangen haben, drehen Sie langsam hoch bis 80-100 µs oder noch höher. Falls Sie nun das Gefü hl bekommen, dass sich das Kribbeln von vorher ausbreitet, also dass das Gebiet in dem es kribbelt größer wird, dann ist das sehr gut! Ebenso gut ist es, wenn Sie das Gefühl bekommen, als ob das Stromgefühl mehr in die Tiefe geht. Lassen Sie nun diese Einstellungen und führen Sie die Behandlung durch. Notieren Sie sich die Einstellungen. Wenn sich das Kribbeln nicht ausbreitet, oder wenn das Gefühl nicht in die Tiefe geht, gehen Sie mit der Pulsdauer wieder zurück auf die erste Einstellung (in diesem Beispiel 60µs). Wenn während der Behandlung das Stromgefühl abnimmt, drehen Sie die Intensität hoch bis das Stromgefühl wieder so ist wie vorher.
    2. Niedrige Frequenzen sollten Sie deutlich wahrnehmen, und zwar als Pulsieren oder Zucken. Je nach Intensität tritt ein mehr oder weniger starkes Zucken der Muskulatur auf. Dies ist Grundsätzlich erwünscht! Die Behandlung muss mindestens 25 bis 30 Minuten, aber besser noch bis 40-45 Minuten dauern, damit die Produktion der körpereigenen morphinartigen Substanzen (die sog. Endorphine) angeregt wird. Falls Sie während dieser langen TENS-Behandlung durch das Zucken Schmerzen bekommen, ist die Einstellung womöglich für Sie in diesem Moment zu hoch. Brechen Sie diese Behandlung ab und warten Sie, bis die Schmerzen wieder abgeklungen sind. Das kann am gleichen Tag sein, oder auch erst am nächsten. Wählen Sie bei der nächsten Behandlung eine kürzere Impulsdauer damit die Muskel-Zuckungen weniger stark sind. Wenn trotzdem wieder Schmerzen auftreten, lösen Sie bei der nächsten Behandlung nur ganz feine Zuckungen aus, indem Sie die Intensität weniger hoch einstellen. Bleibt die Reaktion gleich, dann ist diese TENS-Form wahrscheinlich für den Moment zu intensiv für Sie. Wenn Sie mögen, versuchen Sie es noch ein-zwei Mal mit der letzten, sehr feinen Einstellung. Bitte bedenken Sie, dass es bei so intensiven TENS-Behandlungen sehr häufig am Anfang zu einer, meistens eher leichten, Verschlimmerung kommen kann. Brechen Sie die Behandlung deshalb nicht sofort ab und verlieren Sie schon gar nicht den Mut! Sprechen Sie mit Ihrem Therpeuten oder Arzt.
    3. Achten Sie darauf, dass die Elektroden immer gut und mit gleichmäßigem Druck befestigt sind. Nehmen Sie statt Gel mal ein nasses Papiertuch unter die Elektroden.
    4. Versuchen Sie die Elektroden an einem anderen Ort zu platzieren. Das sollten Sie aber bei speziellen Behandlungen, wie bei einer Stellatum-Blockade oder bei einer Kaada-Stimulation, nicht machen. Da sind die Platzierungen genau vorgegeben und sollten nicht geändert werden.
    5. Wenn Sie TENS gegen Rückenschmerzen einsetzen, platzieren Sie eine Elektrode (bei monophasische- TENS die Kathode) genau auf die schmerzhafte Stelle und die zweite Elektrode gegenüber auf die andere Seite der Wirbelsäule, gleich weit von der Wirbelsäule entfernt wie die erste Elektrode. Oder platzieren Sie die Elektroden mal beidseits der Wirbelsäule, etwa 2 bis 3 cm auseinander,in Höhe der Schmerzen.
    6. Probieren Sie während der Behandlung unterschiedliche Pulsfrequenzen aus. Zum Beispiel 10 Minuten eine hohe Frequenz und anschliessend 10 Minuten eine niedrige Frequenz. Haben Sie keine Angst herum zu experimentieren! Probieren Sie jede neue Einstellung 2 bis 4 Tage aus bevor Sie die Einstellung eventuell wieder ändern.
    7. Bewegen Sie während der TENS-Behandlung den schmerzhaften Körperteil vorsichtig.
    8. Manche Patienten haben mehr Erfolg mit der Behandlung wenn sie nach der TENS-Anwendung die Behandelte Stelle während 10 Minuten etwas kühlen. Nehmen Sie einen Eiswürfel und reiben Sie die schmerzhafte Stelle leicht damit ein.
    9. Bedenken Sie, dass es länger dauern kann, bis Sie auf die Behandlung ansprechen, wenn die Schmerzen bereits lange bestehen.
    10. Starker Kaffee- oder Tee-Konsum kann die Wirkung der TENS herabsetzen. Halbieren Sie Ihre Ration.
    11. Manchmal braucht es 2 bis 3 Behandlungen pro Tag über mehrere Tage bis eine Schmerzlinderung auftritt, also brechen Sie die Behandlung nicht bereits nach einigen wenigen Versuche ab. Ziehen Sie die Therapie mindestens 2 Wochen konsequent durch, es sei denn, die Schmerzen verschlimmern sich! In diesem Fall nehmen Sie bitte unbedingt Kontakt mit Ihrem Therapeuten oder Arzt auf.
    12. Nehmen Sie unbedingt wie gewohnt Ihre Schmerzmedikamente ein. Wenn Sie während der TENS-Behandlung die Medikamente absetzen und die Schmerzen nehmen zu können Sie nicht wissen, was die Ursache der Verschlimmerung ist : TENS oder weniger Schmerzmittel.
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      Parsenn

      Mir gefällt das Elpha II-3000 ;)

      kreutner-medico

      Kreutner-Medico hat ein TENS-Gerät im Programm das die Han-Stimulation vorprogrammiert hat


      Literatur (Auswahl)

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